Nitropress

Popis pro nitropress

Nitroprussid sodný je pentacyanonitrosylferrát disodium (2-) dihydrát hypotenzní činidlo, jehož strukturální vzorec je

Nitroprussid sodný

jehož molekulární vzorec je NA ₂ [Fe (CN) ₅ ŽÁDNÝ] ₅ • 2H ₂ O a jejichž molekulová hmotnost je 297,95. Suchý nitroprussid sodný je červenohnědý prášek rozpustný ve vodě. Ve vodném roztoku je infuzi intravenózně nitroprussid sodný rychle působící vazodilatátor aktivní na tepnách i žilách.

Roztok nitroprusidu sodného je rychle degradován stopovými kontaminanty často s výslednými změnami barev. (Vidět Dávkování a podávání Oddíl.) Řešení je také citlivé na určité vlnové délky světla a musí být chráněno před světlem při klinickém použití.

Nitropress (injekce nitroprusidu sodného) je k dispozici jako:

50 mg fliptop Vial - každá 2 ml lahvička obsahuje ekvivalent 50 mg nitroprusside dihydrátu sodného ve sterilní vodě pro injekci.

Použití pro nitropress

Nitroprussid sodný je indikován pro okamžité snížení krevního tlaku dospělých a dětských pacientů v hypertenzních krizích. Doprovodný dlouhodobě působící antihypertenzivní lék by měl být podáván tak, aby bylo možné minimalizovat trvání léčby nitroprusidem sodným.

Nitroprussid sodný je také indikován pro produkci kontrolované hypotenze, aby se snížilo krvácení během chirurgického zákroku.

Nitroprussid sodný je také indikován pro léčbu akutního městnavé srdeční selhání .

Dávkování pro nitropress

Ředění na správnou sílu pro infuzi

V závislosti na požadované koncentraci musí být roztok obsahující 50 mg nitropress dále zředěn v 250-1000 ml sterilních 5% injekci dextrózy. Zředěný roztok by měl být chráněn před světlem pomocí dodávané neprůhledné hliníkové fólie nebo jiného neprůhlednosti. Není nutné zakrýt infuzní kapací komoru nebo hadičku.

Ověření chemické integrity produktu

Roztok nitroprusidu sodného může být inaktivován reakcemi s stopovými kontaminanty. Produkty těchto reakcí jsou často modré zelené nebo červené mnohem jasnější než slabá nahnědlá barva nezreagované nitropress. Zbarvené roztoky nebo roztoky, ve kterých jsou viditelné částice, by neměly být používány. Pokud je řádně chráněn před světlem, čerstvě zředěný roztok je stabilní po dobu 24 hodin.

Žádná jiná léčiva by neměla být podávána ve stejném roztoku se stranou nitroprus sodného.

Vedlejší účinky Norco 10 325

Vyhýbání se nadměrné hypotenzi

Zatímco průměrná efektivní míra u dospělých a dětských pacientů je asi 3 mcg/kg/min, někteří pacienti se stanou nebezpečně hypotenzní, když dostávají nitropress při této rychlosti. Infuze nitroprusidu sodného by proto měla být zahájena při velmi nízké rychlosti (NULL,3 mcg/kg/min) s titrací vzestupy každých několik minut, dokud není dosaženo požadovaného účinku nebo bylo dosaženo maximálního doporučeného rychlosti infuze (10 mcg/kg/min).

Protože hypotenzní účinek nitroprussidu sodného je velmi rychlý a při rozptylu mohou malé změny rychlosti infuze vést k širokým nežádoucím změnám krevního tlaku. Protože dochází k vlastní změně měření krevního tlaku, potvrďte účinek léčiva při jakékoli rychlosti infuze po dalších 5 minutách před titráním do vyšší dávky k dosažení požadovaného krevního tlaku. Strana nitroprusu sodného by neměla být infundována běžným i.v. Přístroje regulované pouze gravitací a mechanickými svorkami. Mělo by se použít pouze infuzní čerpadlo, nejlépe by mělo být použito objemové čerpadlo.

Protože nitroprussid sodný může vyvolat v podstatě neomezenou redukci krevního tlaku Krevní tlak pacienta přijímajícího tento lék musí být neustále sledován Použití buď nepřetržitě reinfulovaného sfygmomanometru nebo (nejlépe) intraarteriálního tlakového senzoru. U starších pacientů by měla být použita zvláštní opatrnost, protože mohou být citlivější na hypotenzní účinky léčiva.

Pokud se při léčbě akutního městnavého srdečního selhání titrace rychlosti infuze použije nitroprussid sodný, musí být vedena výsledky invazivního hemodynamického monitorování se současným monitorováním výstupu moči. Nitroprussid sodný může být titrován zvýšením rychlosti infuze, dokud:

• Měřený srdeční výdej již nezvyšuje
• systémový krevní tlak nelze dále snížit, aniž by ohrozil perfúzi životně důležitých orgánů nebo
• Maximální doporučená míra infuze byla dosažena, která přichází nejdříve. Specifické hemodynamické cíle musí být přizpůsobeny klinické situaci, ale vylepšení výdeje srdečního a levé komory se nesmí zakoupit za cenu nepřiměřené hypotenze a následné hypoperfúze.

Tabulka 2 níže ukazuje míru infuze odpovídající doporučeným počátečním a maximálním dávkám (NULL,3 mcg/kg/min a 10 mcg/kg/min) u dospělých i dětských pacientů s různými hmotnostmi. Tato míra infuze může být nižší, než je uvedena v tabulce u pacientů menších než 10 kg. Všimněte si, že když se změní koncentrace použitá u daného pacienta, je trubka stále naplněna roztokem při předchozí koncentraci.

Tabulka 2: Míra infuze (ml/hodina) k dosažení počátečního (NULL,3 mcg/kg/min) a maximálního (10 mcg/kg/min) dávkování nitropress

Vyhýbání se toxicitě kyanidu

Jak je popsáno v klinické farmakologii výše, když se podává více než 500 mcg/kg nitroprussidu sodného rychleji než 2 mcg/kg/min kyanid se generuje rychleji, než ho může eliminovat bez pomoci. Ukázalo se, že podávání thiosíranu sodného zvyšuje rychlost zpracování kyanidu a snižuje nebezpečí toxicity kyanidu. Ačkoli toxické reakce na thiosulfát sodný nebyly hlášeny, režim koinfuze nebyl rozsáhle studován a nelze jej bez výhrady doporučit. Zdálo se, že v jedné studii thiosulfát sodný zesiluje hypotenzní účinky nitroprusidu sodného.

Společné infuze thiosíranu sodného byly podávány rychlostí 5-10krát vyšší než u nitroprusidu sodného. Je třeba dbát na to, aby se zabránilo nerozvážnému používání prodloužených nebo vysokých dávek nitroprusidu sodného s thiosíranem sodným, protože to může vést k toxicitě a hypovolémii thiokyanátu. Je třeba se stále zabránit neschopnému podávání nitroprusidu sodného a stále musí být stále pozorována všechna preventivní opatření týkající se podávání nitroprusidu sodného.

Zohlednění methemoglobinemie a toxicity thiokyanátu

Vzácní pacienti, kteří dostávají více než 10 mg/kg nitroprusidu sodného, ​​se vyvinou methemoglobinémie; Jiní pacienti, zejména pacienty se zhoršenou funkcí ledvin, budou předvídatelně vyvinout toxicitu thiokyanátu po prodloužení rychlých infuzí. V souladu s popisy v nežádoucích účincích nad pacienty se sugestivními nálezy by měly být testovány na tyto toxicity.

VAROVÁNÍ: Nepoužívejte flexibilní kontejner při spojení série.

Jak dodáno

Nitropress (injekce nitroprusidu sodného) je dodáván v jantarově zbarvených jednodávkách 50 mg/2 ml fliptop lahvicích ( NDC 0409-3024-01).

Uložte při 20 až 25 ° C (68 až 77 ° F). [Vidět Teplota místnosti s kontrolou USP .]

Pro ochranu nitropress před světlem by měl být uložen v jeho kartonu, dokud nebude použit.

Hospira Inc. Lake Forest USA 60045. Revidováno: prosinec 2013

Vedlejší účinky pro nitropress

Nejdůležitější nežádoucí účinky na nitroprussid sodný jsou vyhýbání se nadměrné hypotenzi a kyanid Toxicita popsaná výše pod varováním. Nežádoucí účinky popsané v této části se vyvíjejí méně rychle a protože k tomu dochází méně běžně.

Methemoglobinémie

Jak je popsáno v Klinická farmakologie Nad infuze nitroprusidu sodného mohou způsobit sekvestraci hemoglobin jako methemoglobin. Proces zpětného konverze je obvykle rychlý a klinicky významný methemoglobinémie ( <10%) is seen only rarely in patients receiving NITROPRESS. Even patients congenitally incapable of back-converting methemoglobin should demonstrate 10% methemoglobinemia only after they have received about 10 mg/kg of sodium nitroprusside a a patient receiving sodium nitroprusside at the Maximum recommended rate (10 mcg/kg/min) would take over 16 hours to reach this total accumulated dose.

Hladiny methemoglobinu lze měřit podle většiny klinických laboratoří. Diagnóza by měla být podezřelá u pacientů, kteří dostali <10 mg/kg of sodium nitroprusside a who exhibit signs of impaired oxygen delivery despite adequate cardiac output a adequate arterial pO ₂ . Klasicky methemoglobinemická krev je popisována jako čokoládová hnědá bez změny barvy při vystavení vzduchu.

Když je diagnostikována methemoglobinémie, léčba volby je 1-2 mg/kg methylenové modři podávaná intravenózně během několika minut. U pacientů, kteří budou pravděpodobně mít značné množství kyanidu vázaného na methemoglobin jako léčbu methemoglobinémie methylenově modři, musí být prováděna s extrémní opatrností.

Toxicita thiokyanátu

Jak je popsáno v Klinická farmakologie above most of the kyanid produced during metabolism of sodium nitroprusside is eliminated in the form of thiocyanate. When kyanid elimination is accelerated by the co-infusion of thiosulfate thiocyanate production is increased.

Thiokyanát je mírně neurotoxický (tinnitus miosis hyperreflexie) při sérových hladinách 1 mmol/l (60 mg/l). Toxicita thiokyanátu je život ohrožující, když jsou hladiny 3 nebo 4krát vyšší (200 mg/l).

Hladina thiokyanátu v ustáleném stavu po prodloužených infuzích nitroprusidu sodného se zvyšuje se zvýšenou rychlostí infuze a poločas akumulace je 3-4 dny. Aby byla udržována hladina thiokyanátu v ustáleném stavu pod 1 mmol/l a prodloužená infuze nitroprusidu sodného by neměla být rychlejší než 3 mcg/kg/min; U anurických pacientů je odpovídající limit pouze 1 mcg/kg/min. Pokud jsou prodloužené infuze rychlejší než tyto hladiny thiokyanátu by měly být měřeny denně.

Není známo, že fyziologické manévry (např. Manévské manévry) zvyšují eliminaci thiokyanátu. Míra clearance thiokyanátu během dialýzy na druhé straně se může přiblížit k průtoku krve dialyzátoru.

Thiokyanát narušuje absorpci jódu štítnou žlázou.

Když byl krevní tlak příliš rychle snížen, bylo zaznamenáno, když byl krevní tlak zaznamenán diaforéza břišní bolesti břišní bolesti hlavy závratě. Tyto příznaky rychle zmizely, když byla infuze zpomalena nebo přerušena a znovu se neobjevily s pokračující (nebo obnovenou) pomalejší infuzí.

Další hlášené nepříznivé reakce jsou:

Kardiovaskulární: Bradycardia Elektrokardiografické změny tachykardie.

Dermatologická: Vyrážka.

Endokrinní: Hypotyreóza.

Gastrointestinal: Ileus.

Hematologické: Snížená agregace destiček.

Neurologické: Zvýšený intrakraniální tlak.

Naproxen, pro co se používá

Různé: Splachování žilního pruhování podráždění v místě infuze.

Lékové interakce pro nitropress

Hypotenzní účinek nitroprusidu sodného je zvýšen účinku většiny ostatních hypotenzních léků, včetně ganglionických blokovacích látek negativních inotropických látek a inhalačních anestetik.

Varování for Nitropress

(Vidět také Varování v krabici Na začátku této vložky .)

Hlavními riziky podávání nitropress jsou nadměrná hypotenze a nadměrná akumulace kyanidu (viz také Předávkování a Dávkování a podávání ).

Nadměrná hypotenze

Malé přechodné excesy v rychlosti infuze nitroprussidu sodného v nadměrné hypotenzi někdy na úrovni tak nízké, aby ohrozily perfuzi vitálních orgánů. Tyto hemodynamické změny mohou vést k řadě souvisejících příznaků; vidět Nežádoucí účinky . Hypotenze vyvolaná nitroprussidem bude samo omezena do 1-10 minut po přerušení nitroprussidové infuze; Během těchto několika minut může být užitečné uvést pacienta do polohy hlavy dolů (Trendelenburg), aby se maximalizoval žilní návrat. Pokud hypotenze přetrvává více než několik minut po přerušení infuze nitropress nitropress není příčinou a musí být hledána skutečná příčina.

Toxicita kyanidu

Jak je popsáno v Klinická farmakologie above sodium nitroprusside infusions at rates above 2 mcg/kg/min generate kyanid ion (CN¯) faster than the body can normally dispose of it. (When sodium thiosulfate is given as described under Dávkování a podávání the body's capacity for CN¯ elimination is greatly increased.) Methemoglobin normally present in the body can buffer a certain amount of CN¯ but the capacity of this system is exhausted by the CN¯ produced from about 500 mcg/kg of sodium nitroprusside. This amount of sodium nitroprusside is administered in less than an hour when the drug is administered at 10 mcg/kg/min (the Maximum recommended rate). Thereafter the toxic effects of CN¯ may be rapid serious a even lethal.

Skutečnou míru klinicky důležité toxicity kyanidu nelze posoudit ze spontánních zpráv nebo zveřejněných údajů. Většina pacientů uvádí, že zažili takovou toxicitu, dostávali relativně prodloužené infuze a jediní pacienti, jejichž úmrtí byla jednoznačně připisována nitroprusside-indukované toxicitě kyanidu, byli pacienti, kteří dostávali nitroprussidové infuze (30-120 mcg/min) mnohem větší než pacienti. Zvýšená hladina kyanidu metabolická acidóza a výrazná klinická zhoršení však byla občas hlášena u pacientů, kteří dostávali infuze za doporučenou rychlost pouze několik hodin a dokonce v jednom případě po dobu pouhých 35 minut. V některých z těchto případů infuze thiosíranu sodného způsobila dramatické klinické zlepšení podporující diagnózu toxicity kyanidu.

Toxicita kyanidu se může projevit jako žilní hyperoxémie s jasně červenou žilní krví, protože buňky jsou neschopné extrahovat kyslík, který jim je dodán; metabolická (mléčná) acidóza; Air Hunger; zmatek; a smrt. Toxicita kyanidu způsobená příčinami jinými než nitroprussid byla spojena s anginou pectoris a infarktem myokardu; záchvaty ataxie a mrtvice; a další difúzní ischemické poškození.

Pacienti a pacienti s hypertenzí a pacienti, kteří dostávají jiné antihypertenzivní léky, mohou být citlivější na účinky nitroprusidu sodného než normální subjekty.

Opatření for Nitropress

Generál

Stejně jako jiné vazodilatátory nitroprusidu sodného mohou způsobit zvýšení intrakraniálního tlaku. U pacientů, jejichž intrakraniální tlak je již zvýšen nitroprusid sodný, by měl být používán pouze s extrémní opatrností.

Jaterní

Při podávání nitroprusidu mějte opatrnost pacientům s jaterní nedostatečností.

Používejte v anestezii

Když se nitroprussid sodný (nebo jakýkoli jiný vazodilatátor) používá pro kontrolovanou hypotenzi během anestézie, může být schopnost pacienta kompenzovat anémii a hypovolémie. Pokud by to bylo možné, pokud by to existující anémie a hypovolémie měla být opravena před podáváním nitropress.

Hypotenzní anestetické techniky mohou také způsobit abnormality poměru plicní ventilace/perfuze. Netolerantní pacienti s těmito abnormalitami mohou vyžadovat vyšší frakci inspirovaného kyslíku.

U pacientů, kteří jsou zvláště špatná chirurgická rizika (A.S.A. Třída 4 a 4E), by měla být vykonávána extrémní opatrnost.

Laboratorní testy

Test na úrovni kyanidu je technicky obtížný a hladiny kyanidu v tělních tekutinách jiných než zabalené červené krvinky je obtížné interpretovat. Toxicita kyanidu povede k mléčné acidóze a žilní hyperoxémii, ale tato zjištění nemusí být přítomna, dokud nebude vyčerpána hodina nebo více po kyanidové kapacitě hmoty červených buněk těla.

Mutageneze karcinogeneze a zhoršení plodnosti

Studie na zvířatech Hodnocení karcinogenity a mutagenity na zvířatech hodnotící karcinogenitu a mutagenitu. Podobně nitroprussid sodný nebyl testován na účinky na plodnost.

Těhotenství

Teratogenní účinky

Těhotenství Category C.

Neexistují žádné adekvátní dobře kontrolované studie nitropress u laboratorních zvířat nebo těhotných žen. Není známo, zda nitropress může způsobit poškození plodu při podání těhotné ženě nebo může ovlivnit reprodukční kapacitu. Nitropress by měl být věnován těhotné ženě, pouze pokud je to jasně potřeba.

Neteratogenní účinky

Bylo prokázáno, že ve třech studiích na těhotenství nitroprusside procházejí placentární bariéru. Ukázalo se, že hladiny kyanidu fetálního kyanidu souvisejí s hladinou nitroprusidu v dávce. Metabolická transformace nitroprusidu sodného podávaná těhotným bahnicím vedla k fatální hladině kyanidu u plodů. Infuze 25 mcg/kg/min nitroprusidu sodného po dobu jedné hodiny u těhotných bahnic vedla ke smrti všech plodů. Těhotné bahnice infundované 1 mcg/kg/min nitroprusidu sodného po dobu jedné hodiny dodávané normální jehňata.

Podle jednoho vyšetřovatele byla těhotná žena po 24 týdnech gestace podána nitroprusid sodný, aby se kontrola gestační hypertenze sekundární k onemocnění mitrální chlopně. Nitroprussid sodný byl infundován při 3,9 mcg/kg/min celkem 3,5 mg/kg po dobu 15 hodin před doručením 478 gramu mrtvě narozených dítěte bez zjevných anomálií. Hladiny kyanidu ve fetálních játrech byly menší než 10 mcg/ml. Bylo hlášeno, že toxické hladiny jsou více než 30-40 mcg/ml. Matka neprokázala žádnou toxicitu kyanidu.

Účinky podávání thiosíranu sodného v těhotenství samy o sobě nebo jako koinfuze s nitroprusidem sodným jsou zcela neznámé.

Ošetřovatelské matky

Není známo, zda nitroprussid sodný a jeho metabolity jsou vylučovány v lidském mléce. Protože mnoho léků je vylučováno v lidském mléce a vzhledem k potenciálu závažných nežádoucích účinků u kojeneckých kojenců z nitroprusidu sodného by mělo být učiněno rozhodnutí, zda ukončit ošetřovatelství nebo přerušit lék s přihlédnutím k důležitosti drogy pro matku.

Dětské použití

Účinnost v dětské populaci byla stanovena na základě pokusů pro dospělé a podporována zkouškou v dávce (studie 1) a studií otevřené štítky s nejméně 12 hodinovou infuzí rychlostí, která dosáhla přiměřené kontroly MAP (studie 2) u pediatrických pacientů na nitroprusidu sodíku. V těchto studiích u pediatrických pacientů nebyly pozorovány žádné nové bezpečnostní problémy. Vidět Klinická farmakologie a Dávkování a podávání .

Informace o předávkování nitropress

Předávkování nitroprusidu lze projevit jako nadměrná hypotenze nebo toxicita kyanidu (viz viz Varování ) nebo jako toxicita thiokyanátu (viz Nežádoucí účinky ).

Akutní intravenózní průměrné letální dávky (LD50) nitroprusidu u myší a potkanů ​​králíků jsou 2,8 5,0 8,4 a 11,2 mg/kg.

Léčba toxicity kyanidu: Hladiny kyanidu lze měřit mnoha laboratořemi a studiemi krve-plyn, které mohou detekovat žilní hyperoxémii nebo acidózu, jsou široce dostupné. Acidóza se nemusí objevit až do více než hodiny po výskytu nebezpečné hladiny kyanidu a laboratorních testů by se nemělo očekávat. Přiměřené podezření z toxicity kyanidu je adekvátní důvody pro zahájení léčby.

Léčba toxicity kyanidu spočívá z

• přerušení podávání nitroprusidu sodného;
• Poskytování pufru pro kyanid pomocí dusitanu sodného k přeměně tolik hemoglobinu na methemoglobin, jak může pacient bezpečně tolerovat; a pak
• infuze thiosíranu sodného v dostatečném množství pro přeměnu kyanidu na thiokyanát.

Nezbytné léky pro tuto léčbu jsou obsaženy v komerčně dostupných sadách kyanidových antidototů. Alternativně lze použít diskrétní zásoby léků.

Hemodialýza je neúčinná při odstraňování kyanidu, ale eliminuje většinu thiokyanátu.

Kyanidové antidotované soupravy obsahují jak amyl -dusík, tak dusitan sodný pro indukci methemoglobinémie. Amylvárit je dodáván ve formě inhalačního ampule pro podávání v prostředích, kde může být zpožděno intravenózní podávání dusitanu sodného. U pacienta, který již má patentové intravenózní použití linie amyl -nutitu, nepřináší žádný přínos, který není poskytován infuzí dusitanu sodného.

Dusitan sodný je k dispozici ve 3% roztoku a 4-6 mg/kg (asi 0,2 ml/kg) by měl být injikován po dobu 2-4 minut. Lze očekávat, že tuto dávku převede asi 10% hemoglobinu pacienta na methemoglobin; Tato úroveň methemoglobinémie není spojena s žádným vlastním vlastním rizikem.

Infuze dusitanu může způsobit přechodnou vazodilataci a hypotenzi a tato hypotenze musí, pokud k ní dojde, běžně zvládnuta.

Plaquenil 200 mg dvakrát denně

Bezprostředně po infuzi thiosíranu sodného sodného sodného sodného by měl být infuzen. Tento činidlo je k dispozici v 10% a 25% roztocích a doporučená dávka je 150-200 mg/kg; Typická dávka dospělých 50 ml z 25% roztoku. Thiosíranát léčba akutně kyanid-toxického pacienta zvýší hladinu thiokyanátu, ale ne do nebezpečného stupně.

Režim dusitanu/thiosulfátu se může po dvou hodinách opakovat v polovině původních dávek.

Kontraindikace pro nitropress

Nitroprussid sodný by se neměl používat při léčbě kompenzační hypertenze, kde primární hemodynamickou lézí je koarktace aorty nebo arteriovenózní posunutí.

Nitroprussid sodný by neměl být použit k produkci hypotenze během chirurgického zákroku u pacientů se známým nedostatečným mozkovým cirkulací nebo u pacientů s moribund (A.S.A. třída 5E) přicházející na nouzovou chirurgii.

Pacienti s vrozenou (Leberovou) optickou atrofií nebo s tabákovou amblyopií mají neobvykle vysoké poměry kyanidu/thiokyanátu. Tyto vzácné podmínky jsou pravděpodobně spojeny s vadnými nebo nepřítomnými rhodanázou a u těchto pacientů by se mělo zabránit nitroprusidu sodného.

Nitroprussid sodný by se neměl používat pro léčbu akutního městnavého srdečního selhání spojeného se sníženou periferní vaskulární rezistencí, jako je vysoce výkonné srdeční selhání, které lze pozorovat při endotoxické sepse.

Klinická farmakologie for Nitropress

Hlavním farmakologickým působením nitroprusidu sodného je relaxace vaskulárního hladkého svalstva a následná dilatace periferních tepen a žil. Jiný hladký sval (např. Duodenum dělohy) není ovlivněn. Nitroprussid sodný je aktivnější na žílách než na tepnách, ale tato selektivita je mnohem méně výrazná než u nitroglycerinu. Dilatace žíly podporuje periferní sdružování krve a snižuje žilní návrat do srdce, čímž se snižuje diastolický tlak levé komory a tlak plicního kapilárního klínu (předpětí). Arteriolární relaxace snižuje systémový vaskulární rezistencí systolický arteriální tlak a průměrný arteriální tlak (afterload). Nastává také dilatace koronárních tepen.

Ve spojení se snížením nitroprussidu sodného sodného podávané intravenózně hypertenzní a normotenzní pacienty způsobuje mírné zvýšení srdeční frekvence a variabilního účinku na srdeční výkon. U hypertenzních pacientů mírné dávky indukují renální vazodilataci zhruba úměrné snížení systémového krevního tlaku, takže nedochází k výrazné změně toku krve ledviny nebo glomerulární filtraci.

U normotenzních subjektů akutní snížení průměrného arteriálního tlaku na 60-75 mm Hg infuzí nitroprusidu sodného způsobilo významné zvýšení reninové aktivity. Ve stejné studii mělo deset renovaskulárníchypertenzních pacientů vzhledem k nitroprussidu sodného významného zvýšení uvolňování reninu z zapojené ledviny při průměrných arteriálních tlacích 90-137 mm Hg.

Hypotenzní účinek nitroprusidu sodného je pozorován během minuty nebo dvou po zahájení adekvátní infuze a po přerušení infuze se rozptýlí téměř stejně rychle. Účinek je zvýšen ganglionickými blokovacími látkami a inhalačními anestetiky.

Farmakokinetika a metabolismus

Infuzovaný nitroprussid sodný je rychle distribuován do objemu, který je přibližně souběžný s extracelulárním prostorem. Lék je z tohoto objemu vyčištěn intraerytrocytární reakcí s hemoglobinem (HGB) a výsledným cirkulačním poločasem nitroprusidem sodným je asi 2 minuty.

Produkty reakce nitroprussidu/hemoglobinu jsou aonmethemoglobin (cyanmethgb) a kyanidový ion (CN¯). Bezpečné použití injekce nitroprusidu sodného musí být vedeno znalostí dalšího metabolismu těchto produktů.

Jak je znázorněno na diagramu pod základními rysy metabolismu nitroprussidu, jsou

• Jedna molekula nitroprusidu sodného je metabolizována kombinací s hemoglobinem k produkci
• jedna molekula cyanmethemoglobinu a čtyř iontů CN;
• Methemoglobin získaný z hemoglobinu může sekvestrovat kyanid jako cyanmethemoglobin;
• Thiosulfát reaguje s kyanidem za vzniku thiokyanátu;
• Thiokyanát je eliminován v moči;
• kyanid not otherwise removed binds to cytochromes; a
• kyanid is much more toxic than methemoglobin or thiocyanate.

Iont kyanidu se obvykle vyskytuje v séru; Je odvozen od dietních substrátů a z tabákového kouře. Kyanid se vášnivě váže (ale reverzibilně) na železitý ion (Fe), z nichž většina tělesných obchodů se nachází v erytrocytovém methemoglobinu (METHGB) a v mitochondriálních cytochromech. Když je CN¯ infundován nebo generován v rámci krevního řečiště v podstatě vše, je to vázáno na methemoglobin, dokud nebude intraerytrocytární methemoglobin nasyceno.

Když je Fe cytochromů vázán na kyanid, cytochromy se nemohou účastnit oxidačního metabolismu. V této situaci mohou být buňky schopny zajistit své energetické potřeby pomocí anaerobních cest, ale vytvářejí tak rostoucí zátěž těla kyseliny mléčné. Jiné buňky nemusí být schopny tyto alternativní cesty použít a mohou zemřít hypoxická úmrtí.

Hladiny cn¯ v balených erytrocytech jsou obvykle menší než 1 μmol/l (méně než 25 mcg/l); Hladiny jsou zhruba zdvojnásobeny u těžkých kuřáků.

Ve zdravém ustáleném stavu má většina lidí méně než 1% svého hemoglobinu ve formě methemoglobinu. Metabolismus nitroprussidu může vést k tvorbě methemoglobinu (A) disociací a kyanothemoglobinu vytvořeného v původní reakci nitroprusidu sodného s HGB a (b) přímou oxidací HGB uvolněnou nitroso skupinou. Relativně velké množství nitroprusidu sodného je však zapotřebí k produkci významné methemoglobinémie.

Při fyziologických hladinách methemoglobinu je vazebná kapacita CN¯ zabalených červených krvinek o něco menší než 200 μmol/l (5 mg/l). Toxicita cytochromu je pozorována na hladinách pouze mírně vyšší a smrt byla hlášena na hladinách od 300 do 3000 μmol/l (8–80 mg/l). Jinými způsoby, jak pacient s normální hmotností redcell (35 ml/kg) a normální hladiny methemoglobinu může pufrovat asi 175 mcg/kg CN¯ odpovídající o něco méně než 500 mcg/kg infuzního nitroprusidu sodného.

Některý kyanid je z těla eliminován, protože kyanid vypršeného vodíku, ale většina je enzymaticky převedena na thiokyanát (SCN¯) thiosulfátem-kyanidovou sírovou transferázou (Rhodanase EC 2.8.1.1) mitochondriální enzym. Enzym je obvykle přítomen ve velkém přebytku, takže reakce je omezena rychlostí dostupností dárců síry, zejména thiosulfátu cystinu a cysteinu.

Thiosulfát je normální složka séra produkovaného z cysteinu pomocí β-merkaptopyruvátu. Fyziologické hladiny thiosulfátu jsou obvykle asi 0,1 mmol/l (11 mg/l), ale jsou přibližně dvakrát na této úrovni u pediatrických a dospělých pacientů, kteří nejí. Infuzovaný thiosulfát je vyčištěn z těla (především ledvinami) s poločasem asi 20 minut.

Když je thiosulfát dodáván pouze normálními fyziologickými mechanismy přeměny CN¯ na SCN¯ obecně probíhá asi 1 mcg/kg/min. Tato rychlost cvearance CN¯ odpovídá zpracování ustáleného státu nitroprusidové infuze sodného o něco více než 2 mcg/kg/min. CN¯ se začíná akumulovat, když infuze nitroprusidu sodného přesahují tuto rychlost.

Thiokyanát (SCN¯) je také normální fyziologickou složkou séra s normálními hladinami obvykle v rozmezí 50-250 μmol/l (3-15 mg/l). Clearance SCN¯ je primárně renální s poločasem asi 3 dnů. Při selhání ledvin lze poločas zdvojnásobit nebo ztrojnásobit.

Klinické studie

Klinické studie kontrolované základní linií rovnoměrně ukázaly, že nitroprussid sodný má rychlý hypotenzní účinek alespoň zpočátku ve všech populacích. Se zvyšující se rychlostí infuzního nitroprusidu sodného byl schopen snížit krevní tlak bez pozorovaného limitu účinku.

Klinické studie také ukázaly, že hypotenzní účinek nitroprusidu sodného je spojen se sníženou ztrátou krve v různých hlavních chirurgických zákrocích.

U pacientů s akutním městnavým srdečním selháním a zvýšeným podáváním periferní vaskulární rezistence nitroprusidu sodného způsobuje snížení periferní rezistence zvýšení srdečního výdeje a snížení tlaku levé komory.

Mnoho studií ověřilo klinický význam výše popsaných metabolických drah. U pacientů, kteří dostávali neopponované infuze hladiny kyanidu sodného nitroprusidu a thiokyanátu, zvýšily se zvyšující se mírou infuze nitroprusidu sodného. Mírná až střední metabolická acidóza obvykle doprovázela vyšší hladiny kyanidu, ale špičkové základní deficity zaostávaly za hladinou kyanidu píku o hodinu o hodinu nebo více.

Progresivní tachyfylaxe na hypotenzní účinky nitroprusidu sodného byla hlášena v několika studiích a četných zprávách. Tato tachyfylaxe byla často přičítána souběžné toxicitě kyanidu, ale jediným důkazem stanoveným pro toto tvrzení bylo pozorování, že u pacientů léčených nitroprusidem sodným a shledáno, že je rezistentní vůči jeho hypotenzní hladině kyanidu, se často zvyšuje. V jediném hlášeném porovnání hladin kyanidu u rezistentních a neregistrovaných hladin kyanidů pacientů nekoreloval s tachyfylaxí. Mechanismus tachyfylaxe na nitroprussid sodný zůstává neznámý.

Dětský

Účinky nitroprusidu sodného na indukci hypotenze byly hodnoceny ve dvou studiích u pediatrických pacientů mladších 17 let. V obou studiích bylo nejméně 50% pacientů před pubertálními a asi 50% těchto pre-pubertálních pacientů bylo mladší než 2 roky, včetně 4 novorozenců. Primární proměnnou účinnosti byl průměrný arteriální tlak (MAP).

V paralelní studii s dávkou bylo 203 pediatrických pacientů (studie 1). Během 30minutové zaslepené fáze byli pacienti randomizováni 1: 1: 1: 1, aby dostávali nitroprussid sodný 0,3 1 2 nebo 3 μg/kg/min. Míra infuze byla zvýšena na míru cílové dávky (tj. 1/3 plné sazby za prvních 5 minut 2/3 plné sazby po dobu příštích 5 minut a plnou dávku za posledních 20 minut). Pokud by vyšetřovatel věřil, že zvýšení na další vyšší rychlost dávky by bylo nebezpečné, infuze zůstala při současném rychlosti po zbytek zaslepené infuze. Protože neexistovala žádná skupina placeba, změna oproti základní linii pravděpodobně nadhodnocuje skutečnou velikost účinku krevního tlaku. Mapa však snížila o 11 až 20 mmHg z výchozí hodnoty napříč čtyřmi dávkami (tabulka 1).

V dlouhodobé infuzní studii bylo 63 pediatrických pacientů (studie 2). Během otevřené štíty (12 až 24 hodin) byl nitroprussid sodný zahájen při ≤ 0,3 μg/kg/min a titrován podle odpovědi BP.

Pacienti byli poté randomizováni do placeba nebo k pokračování ve stejné dávce nitroprusidu sodného. Průměrná mapa byla v kontrolní skupině větší než ve skupině s nim sodným pro každý časový bod během slepé fáze stažení, což ukazuje, že nitroprussid sodný je účinný po dobu nejméně 12 hodin.

V obou studiích byly podobné účinky na MAP pozorovány ve všech věkových skupinách.

Tabulka 1: Změna ze základní linie na MAP (MMHG) po 30 minutách dvojitá slepá infuze (studie 1)

Informace o pacientovi pro nitropress

Žádné informace. Viz prosím Varování a OPATŘENÍ sekce.