Cymbalta

VAROVÁNÍ

Sebevražedné myšlenky a chování

Antidepresiva zvýšila riziko sebevražedných myšlenek a chování u adolescentů dětí a mladých dospělých v krátkodobých studiích. Tyto studie neprokázaly zvýšení rizika sebevražedných myšlenek a chování při použití antidepresiv u pacientů starších 24 let; U pacientů ve věku 65 let a starších došlo k snížení rizika s používáním antidepresiv [viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

U pacientů všech věkových skupin, kteří jsou zahájeni na antidepresivní terapii, pečlivě sledují zhoršení a pro vznik sebevražedných myšlenek a chování. Poraďte rodinám a pečovatelům potřeby pečlivého pozorování a komunikace s předepisujícím lékařem [viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

Popis pro Cymbalta

Cymbalta ^® (Duloxetinové tobolky zpožděné uvolňování) je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (SSNRI) pro perorální podání. Jeho chemické označení je ()-(s) -N-methyl-y- (1-naftyloxy) -2-thiofenepropylamin hydrochlorid. Empirický vzorec je C ₁₈ H ₁₉ NOS • HCl, který odpovídá molekulové hmotnosti 333,88. Strukturální vzorec je:

Hydrochlorid duloxetinu je bílá až mírně nahnědlá bílá pevná látka, která je ve vodě mírně rozpustná.

Každá kapsle obsahuje entericky potažené pelety 22,4 33,7 nebo 67,3 mg duloxetinu hydrochloridu ekvivalentu 20 30 nebo 60 mg duloxetinu. Tyto pelety potažené enteriálním potahem jsou navrženy tak, aby zabránily degradaci léčiva v kyselém prostředí žaludku. Neaktivní ingredience zahrnují FD

Použití pro Cymbalta

Cymbalta ^® je indikováno pro léčbu:

• Hlavní depresivní porucha u dospělých
• Generalizovaná úzkostná porucha u dospělých a dětských pacientů ve věku 7 let a starších
• Diabetická periferní neuropatická bolest u dospělých
• Fibromyalgie u dospělých a dětských pacientů ve věku 13 let a starších
• Chronická muskuloskeletální bolest u dospělých

Dávkování pro Cymbalta

Důležité pokyny pro správu

Podávejte Cymbalta orálně (s jídlem nebo bez jídla) a spolkněte celé. Nevy žvýkáte ani nedržte a neotevírejte kapsle se zpožděným uvolňováním a posypte její obsah na potravinu nebo promíchejte tekutinami, protože tyto akce mohou ovlivnit enterický povlak. Pokud je vynechána dávka Cymbalta, vezměte si zmeškanou dávku, jakmile je zapamatována. Pokud je téměř čas na další dávku přeskočit zmeškanou dávku a vzít další dávku v pravidelném čase. Neberejte dvě dávky Cymbalty současně.

Dávkování pro léčbu hlavní depresivní poruchy u dospělých

Doporučené počáteční dávkování u dospělých s MDD je 40 mg/den (dáno jako 20 mg dvakrát denně) až 60 mg/den (dáno buď jednou denně nebo jako 30 mg dvakrát denně). U některých pacientů může být žádoucí začít s 30 mg jednou denně po dobu 1 týdne, aby se pacientům umožnilo přizpůsobit se Cymbaltě před zvýšením na 60 mg jednou denně. Zatímco se ukázalo, že dávka 120 mg/den je účinná, neexistuje žádný důkaz, že dávky větší než 60 mg/den přinášejí další výhody. Pravidelně přehodnocujete k určení potřeby údržby a vhodné dávky pro takovou léčbu.

Dávkování pro léčbu generalizované úzkostné poruchy

Doporučená dávka u dospělých mladších 65 let

Pro většinu dospělých mladších 65 let s GAD iniciuje Cymbalta 60 mg jednou denně. U některých pacientů může být žádoucí začít s 30 mg jednou denně po dobu 1 týdne, aby se pacientům umožnilo přizpůsobit se Cymbaltě před zvýšením na 60 mg jednou denně. Zatímco 120 mg jednou denně bylo prokázáno, že je účinné, neexistuje žádný důkaz, že dávky větší než 60 mg/den přinášejí další přínos. Nicméně pokud je učiněno rozhodnutí o zvýšení dávky nad 60 mg jednou denně zvýšit dávkování přírůstků 30 mg jednou denně. Pravidelně přehodnocujete pro stanovení pokračující potřeby údržby a vhodné dávky pro takovou léčbu.

Doporučená dávka u geriatrických pacientů

U geriatrických pacientů s GAD iniciuje Cymbalta při dávce 30 mg jednou denně po dobu 2 týdnů, než zváží zvýšení cílové dávky 60 mg/den. Poté mohou pacienti těžit z dávek nad 60 mg jednou denně. Pokud je učiněno rozhodnutí o zvýšení dávky nad 60 mg jednou denně zvýšit dávku v přírůstcích 30 mg jednou denně. Maximální studovaná dávka byla 120 mg za den.

Doporučené dávkování u dětských pacientů ve věku 7 až 17 let

Iniciate Cymbalta u pediatrických pacientů ve věku 7 až 17 let s GAD při dávce 30 mg jednou denně po dobu 2 týdnů, než se zváží zvýšení na 60 mg jednou denně. Doporučený rozsah dávkování je 30 až 60 mg jednou denně. Někteří pacienti mohou těžit z dávek nad 60 mg jednou denně. Pokud je učiněno rozhodnutí o zvýšení dávky nad 60 mg jednou denně zvýšit dávku v přírůstcích 30 mg jednou denně. Maximální studovaná dávka byla 120 mg za den.

Dávkování pro léčbu diabetické periferní neuropatické bolesti u dospělých

Spravujte 60 mg jednou denně u dospělých s diabetickou periferní neuropatickou bolestí. Neexistuje žádný důkaz, že dávky vyšší než 60 mg jednou denně přinášejí další významný přínos a vyšší dávka je zjevně méně dobře tolerována. U pacientů, u kterých je tolerovatelnost problémem, může být zvážena nižší počáteční dávka.

Protože diabetes je často komplikován onemocněním ledvin, zvažte nižší počáteční dávku a postupné zvýšení dávky u pacientů s poškozením ledvin [viz viz Dávka u pacientů s poškozením jater nebo těžkým poškozením ledvin a Použití v konkrétních populacích ].

Dávkování pro léčbu fibromyalgie

Doporučené dávkování u dospělých

Doporučená dávka Cymbalta je 60 mg jednou denně u dospělých s fibromyalgií. Začněte léčbu 30 mg jednou denně po dobu 1 týdne, aby se pacientům umožnilo přizpůsobit se Cymbaltě před zvýšením na 60 mg jednou denně. Někteří pacienti mohou reagovat na počáteční dávku. Neexistuje žádný důkaz, že dávky větší než 60 mg/den přinášejí další přínos i u pacientů, kteří nereagují na dávku 60 mg/den a vyšší dávky byly spojeny s vyšší mírou nežádoucích účinků.

Doporučené dávkování u dětských pacientů ve věku 13 až 17 let

Doporučená počáteční dávka Cymbalta u pediatrických pacientů ve věku 13-17 let s fibromyalgií je 30 mg jednou denně. Dávka může být zvýšena na 60 mg jednou denně na základě reakce a snášenlivosti.

Dávkování pro léčbu chronické bolesti muskuloskeletálního u dospělých

Doporučená dávka Cymbalta je 60 mg jednou denně u dospělých s chronickou bolestí muskuloskeletu. Začněte léčbu 30 mg jednou denně po dobu jednoho týdne, aby se pacientům umožnilo přizpůsobit se Cymbaltě, než se jednou denně zvýší na 60 mg. Neexistuje žádný důkaz, že vyšší dávky poskytují další přínos i u pacientů, kteří nereagují na 60 mg jednou denně a vyšší dávky jsou spojeny s vyšší mírou nežádoucích účinků [viz viz Klinické studie ].

Dávka u pacientů s poškozením jater nebo těžkým poškozením ledvin

Vyvarujte se používání u pacientů s chronickým onemocněním jater nebo cirhózou [viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ a Použití v konkrétních populacích ].

Vyvarujte se používání u pacientů s těžkým poškozením ledvin GFR <30 mL/minute [see VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ a Použití v konkrétních populacích ].

Ukončení Cymbalty

Nežádoucí účinky po přerušení Cymbalty po prudkém nebo zužujícím se přerušením zahrnují: závratě bolesti hlavy nevolnost v průjem parestezii podrážděnost zvracení nespavé úzkosti a únava. Kdykoli je to možné, doporučuje se spíše postupné snížení dávky než náhlé zastavení [viz [viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

Přepínání pacienta na nebo z inhibitoru monoamin oxidázy (MAOI) určené k léčbě psychiatrických poruch

Nejméně 14 dní by mělo uplynout mezi přerušením maoi, který měl léčit psychiatrické poruchy a zahájení terapie s Cymbaltou. Naopak nejméně 5 dní by mělo být povoleno po zastavení Cymbalty před zahájením maoi určené k léčbě psychiatrických poruch [viz Kontraindikace ].

Použití Cymbalty s jinými Maois, jako je linezolid nebo methylenová modrá

Nezačínejte Cymbalta u pacienta, který je léčen linezolidovou nebo intravenózní methylenovou modrou, protože existuje zvýšené riziko syndromu serotoninu. U pacienta, který vyžaduje naléhavější léčbu psychiatrického stavu, by měly být zváženy další zásahy včetně hospitalizace Kontraindikace ].

V některých případech může pacient již dostávat terapii Cymbalta vyžadovat naléhavou léčbu linezolidovou nebo intravenózní methylenovou modrou. Pokud nejsou k dispozici přijatelné alternativy k linezolidové nebo intravenózní léčbě methylenové modři a potenciální přínosy linezolidové nebo intravenózní léčby methylenové modři se posoudí, že by se vyvážily nad rizikem serotoninového syndromu v konkrétním pacientovi Cymbalta by se měly rychle zastavit a linezolidová nebo intravenózní methylenová modrá. Pacient by měl být monitorován na příznaky syndromu serotoninu po dobu 5 dnů nebo do 24 hodin po poslední dávce linezolidové nebo intravenózní methylenové modré, ať už je to jako první. Terapie s Cymbaltou může být obnovena 24 hodin po poslední dávce linezolidové nebo intravenózní methylenové modré [viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

Riziko podávání methylenové modři neintravenózními trasami (jako jsou perorální tablety nebo lokální injekcí) nebo v intravenózních dávkách mnohem nižších než 1 mg/kg s Cymbalta, není jasné. Klinický lékař by si měl být vědom možnosti vznikající příznaky serotoninového syndromu s takovým použitím [Viz [Viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

Jak dodáno

Formy a silné stránky dávkování

Cymbalta je k dispozici jako tobolky zpožděného uvolňování:

• 20 mg neprůhledných zelených tobolek potištěných Lilly 3235 20mg
• 30 mg neprůhledných bílých a modrých tobolek potištěných Lilly 3240 30mg
• 60 mg neprůhledných zelených a modrých tobolek potištěných Lilly 3270 60mg

Cymbalta (Kapsle se zpožděným uvolňováním duloxetinu) je k dispozici v následujících silných stránkách, otiscích a prezentacích barev:

Skladování a manipulace

Skladovat při 25 ° C (77 ° F); Exkurze povolené na 15-30 ° C (59-86 ° F) [viz teplota místnosti s kontrolou USP].

Prodává: Lilly USA LLC Indianapolis v 46285 USA. Revidováno: Aug 2023.

Vedlejší účinky for Cymbalta

Následující závažné nežádoucí účinky jsou popsány níže a jinde při označování:

• Sebevražedné myšlenky a chování u dětí dospívajících a mladých dospělých [viz Varování a VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ]
• Hepatotoxicita [viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ]
• Orthostatic Hypotension Falls and Syncope [Viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ]
• Serotonův syndrom [viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ]
• Zvýšené riziko krvácení [viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ]
• Závažné reakce na kůži [viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ]
• Syndrom přerušení [viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ]
• Aktivace mánie/hypomanie [viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ]
• Glaukom úhlu [viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ]
• Záchvaty [viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ]
• Zvýšení krevního tlaku [viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ]
• Klinicky důležité lékové interakce [viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ]
• Hyponatremie [viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ]
• Váhání a udržení moči [viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ]
• Sexuální dysfunkce [viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ]

Zkušenosti z klinických studií

Protože klinické studie se provádějí za široce měnících se podmínek, nežádoucí rychlost nežádoucí reakce pozorovaná v klinických studiích léčiva nelze přímo porovnat s mírami v klinických studiích s jiným lékem a nemusí odrážet míru pozorované v praxi.

Uvedené frekvence nežádoucích účinků představují podíl pacientů, kteří zažili alespoň jednou jednu nežádoucí reakci na uvedený typ. Reakce byla považována za léčebnou léčbu, pokud k ní došlo poprvé nebo zhoršila se při přijetí terapie po hodnocení základní linie.

Nežádoucí účinky u dospělých

Databáze klinického hodnocení pro dospělé

Níže popsaná data odrážejí expozici Cymbaltě v placebem kontrolovaných pokusech pro dospělé pro MDD (n = 3779) GAD (n = 1018) OA (n = 503) CLBP (n = 600) DPNP (n = 906) a FM (n = 1294). Věkové rozpětí v této sdružené populaci bylo 17 až 89 let. V této sdružené populaci 66% 61% 61% 43% a 94% dospělých pacientů byly ženy; a 82% 73% 85% 74% a 86% dospělých pacientů bylo v populaci MDD GAD OA a CLBP DPNP a FM 86%. Většina pacientů dostávala dávky Cymbalta celkem 60 až 120 mg za den [viz Klinické studie ]. The data below do not include results of the trial that evaluated the efficacy of Cymbalta for the treatment of GAD in patients ≥65 years old (Studujte GAD-5) [see Klinické studie ]; Nežádoucí účinky pozorované v této geriatrické populaci však byly obecně podobné nežádoucím účinkům v celkové dospělé populaci.

Nežádoucí účinky vedoucí k přerušení léčby v dospělých placebech kontrolovaných pokusech

Velká depresivní porucha

Přibližně 8,4% (319/3779) pacientů ošetřených Cymbalta v dospělých studiích s ovládáním placebem pro MDD ukončilo léčbu v důsledku nepříznivé reakce ve srovnání s 4,6% (117/2536) pacientů s placebem. Nevolnost (Cymbalta 1,1% placebo 0,4%) byla jedinou nežádoucí reakcí uváděnou jako důvod pro přerušení a považováno za léčivo související s léčivem (tj. Přesazení, ke které dochází u nejméně 1% pacientů ošetřených Cymbalta a v míře nejméně dvojnásobné než u pacientů s placebem).

Generalizovaná úzkostná porucha

Přibližně 13,7% (139/1018) pacientů ošetřených Cymbalta v placebem kontrolovaných dospělých studiích pro léčbu GAD v důsledku nežádoucí reakce ve srovnání s 5% (38/767) u pacientů ošetřených placebem. Běžné nežádoucí účinky uváděné jako důvod pro přerušení a považovány za léčivé (jak je definováno výše), zahrnovala nevolnost (Cymbalta 3,3% placebo 0,4%) a závratě (Cymbalta 1,3% placebo 0,4%).

Diabetická periferní neuropatická bolest

Přibližně 12,9% (117/906) pacientů ošetřených Cymbalta u dospělých studií kontrolovaných placebem pro DPNP ukončilo léčbu v důsledku nepříznivé reakce ve srovnání s 5,1% (23/448) u pacientů s placebem. Běžné nežádoucí účinky uváděné jako důvod pro přerušení a považovány za léčivé (jak je definováno výše), zahrnovala nevolnost (Cymbalta 3,5% placebo 0,7%) závratě (Cymbalta 1,2% placebo 0,4%) a somnolenci (Cymbalta 1,1% placebo 0%).

Fibromyalgie

Přibližně 17,5% (227/1294) pacientů léčených Cymbalta u 3 až 6 měsíců placebem kontrolovaných dospělých studií pro léčbu FM v důsledku nežádoucí reakce ve srovnání s 10,1% (96/955) u pacientů s placebem. Nežádoucí účinky uváděné jako důvod pro ukončení a považovány za léčivé (jak je definováno výše), zahrnovala nevolnost (Cymbalta 2,0% placebo 0,5%) bolest hlavy (Cymbalta 1,2% placebo 0,3%) somnolence (Cymbalta 1,1% placebo 0%) a únava (NULL,1% placebo 0,1%).

Chronická bolest v důsledku osteoartrózy

Přibližně 15,7% (79/503) pacientů ošetřených Cymbalta u 13týdenního placebem kontrolovaného dospělých studií pro chronickou bolest v důsledku přerušené léčby OA v důsledku nežádoucí reakce ve srovnání s 7,3% (37/508) u pacientů s placebem. Nežádoucí účinky uváděné jako důvod pro přerušení a považovány za léčivé (jak je definováno výše), zahrnovala nevolnost (Cymbalta 2,2% placebo 1%).

Chronická bolest v dolní části zad

Přibližně 16,5% (99/600) pacientů léčených Cymbalta u 13týdenního placebem kontrolovaného dospělých studií pro CLBP ukončené léčbu v důsledku nepříznivé reakce ve srovnání s 6,3% (28/441) u pacientů léčených placebem. Nežádoucí účinky uváděné jako důvod pro přerušení a považovány za léčivé (jak je definováno výše), zahrnovala nevolnost (Cymbalta 3% placebo 0,7%) a somnolence (Cymbalta 1% placebo 0%).

Nejčastější nežádoucí účinky v pokusech pro dospělé

Nejčastěji pozorované nežádoucí účinky u pacientů ošetřených Cymbalta (jak je definováno výše) byly:

• Diabetická periferní neuropatická bolest: nevolnost somnolence decreased appetite zácpa hyperhidrosis a sucho v ústech.
• Fibromyalgie: nevolnost sucho v ústech zácpa somnolence decreased appetite hyperhidrosis a agitation.
• Chronická bolest v důsledku osteoartrózy: nevolnost únava zácpa sucho v ústech insomnia somnolence a závrať.
• Chronická bolest v dolní části zad: nevolnost sucho v ústech insomnia somnolence zácpa závrať a únava.

Nejčastěji pozorované nežádoucí účinky u pacientů ošetřených Cymbalta ve všech společenských populacích dospělých (tj. MDD GAD DPNP FM OA a CLBP) (incidence nejméně 5% a nejméně dvojnásobek incidence u pacientů s placemi ošetřenými) nevolností a appace a hyperhidróza.

Tabulka 2 ukazuje výskyt nežádoucích účinků v placebem kontrolovaných studiích pro schválené populace dospělých (tj. MDD GAD DPNP FM OA a CLBP), ke kterým došlo u 5% nebo více pacientů ošetřených Cymbalta a s incidencí větší než pacienti s placebem.

Tabulka 2: Nežádoucí účinky: Incidence 5% nebo více a větší než placebo v placebem kontrolovaných pokusech se schválenými dospělými populacemi ^a

Nežádoucí reakces in Pooled MDD a GAD Trials in Adults

Tabulka 3: Nežádoucí účinky: Incidence 2% nebo více a větší než placebo v MDD a GAD placebem kontrolovaných studiích u dospělých ^ab

Nežádoucí reakces in the DPNP FM OA a CLBP Adult Trials

Tabulka 4 ukazuje výskyt nežádoucích účinků, ke kterým došlo u 2% nebo více pacientů ošetřených Cymbalta (stanoveno před zaokrouhlením) v předváděcí akutní fázi DPNP FM OA a CLBP placebem kontrolovaných dospělých studií a s incidencí větší než u pacientů s placem.

Tabulka 4: Nežádoucí účinky: Incidence 2% nebo více a větší než placebo v DPNP FM OA a CLBP placebem kontrolované pokusy ^a

Účinky na sexuální funkci mužů a žen u dospělých s MDD

Změny v sexuální touze sexuální výkon a sexuální spokojenost často vyskytují jako projevy psychiatrických poruch nebo diabetu, ale mohou být také důsledkem farmakologické léčby. Protože se předpokládá, že nepříznivé sexuální reakce jsou dobrovolně podceňovány stupnici Arizonské sexuální zkušenosti (ASEX), ověřené opatření určené k identifikaci sexuálních nežádoucích účinků bylo použito prospektivně ve 4 MDD placebem kontrolovaném dospělých studiích (studie MDD-1 MDD-2 MDD-3 a MDD-4) [Viz Klinické studie ]. The ASEX scale includes five questions that pertain to the following aspects of sexual function: 1) sex drive 2) ease of arousal 3) ability to achieve erection (men) or lubrication (women) 4) ease of reaching orgasm a 5) orgasm satisfaction. Positive numbers signify a worsening of sexual function from baseline. Negative numbers signify an improvement from a baseline level of dysfunction which is commonly seen in depressed patients.

V těchto studiích zažili mužské pacienti ošetření Cymbalta výrazně více sexuální dysfunkce měřené celkovým skóre na ASEX a schopnost dosáhnout orgasmu než pacienti ošetření placebem (viz viz Tabulka 5 ). Pacientky ošetřené Cymbalta nezažily více sexuální dysfunkce než pacienti ošetřené placebem měřeny celkovým skóre ASEX. Poskytovatelé zdravotní péče by se měli rutinně ptát na možné sexuální nežádoucí účinky u pacientů ošetřených Cymbalta.

Tabulka 5: Mean Change in ASEX Scores by Pohlaví in MDD Placebo-Controlled Adult Trials

Vitální znakové změny u dospělých

V placebem kontrolovaných klinických studiích napříč schválenými dospělými populacemi pro změnu z pacienti ošetřených koncovým bodem měly průměrné zvýšení 0,23 mm Hg v systolickém krevním tlaku (SBP) a 0,73 mm Hg v diastolickém krevním tlaku (DBP) u průměrných poklesů u SBP u DBP u placených pacientů. Nebyl žádný významný rozdíl ve frekvenci trvalých (3 po sobě jdoucích návštěv) zvýšeného krevního tlaku [viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

Cymbalta treatment for up to 26 weeks in placebo-controlled trials across approved adult populations typically caused a small increase in heart rate for change from baseline to endpoint compared to placebo of up to 1.37 beats per minute (increase of 1.20 beats per minute in Cymbalta-treated patients decrease of 0.17 beats per minute in placebo-treated patients).

Laboratorní změny u dospělých

Cymbalta treatment in placebo-controlled clinical trials across approved adult populations was associated with small mean increases from baseline to endpoint in ALT AST CPK a alkaline phosphatase; infrequent modest transient abnormal values were observed for these analytes in Cymbalta-treated patients when compared with placebo-treated patients [see VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ]. High bicarbonate cholesterol a abnormal (high or low) potassium were observed more frequently in Cymbalta-treated patients compared to placebo-treated patients.

Další nežádoucí účinky pozorované během hodnocení klinického hodnocení Cymbalty u dospělých

Následuje seznam nežádoucích účinků hlášených u pacientů léčených Cymbalta v klinických studiích pro dospělé. V klinických studiích všech schválených dospělých populací 34756 pacientů bylo léčeno Cymbalta. Z těchto 27% (9337) vzalo Cymbalta po dobu nejméně 6 měsíců a 12% (4317) vzalo Cymbalta po dobu nejméně jednoho roku. Následující seznam není zamýšlen zahrnout reakce (1) již uvedené v předchozích tabulkách nebo jinde při označování (2), pro které byla příčina léčiva vzdálená (3), které byly tak obecné, že byly neinformativní (4), které nebyly považovány za významné klinické důsledky nebo (5), které se vyskytly při rychlosti rovné nebo menší než placebo.

Reakce jsou kategorizovány podle systému těla podle následujících definic: Časté nežádoucí účinky jsou reakce, které se vyskytují nejméně u 1/100 pacientů; Opačné nežádoucí účinky jsou účinky, které se vyskytují u 1/100 až 1/1000 pacientů; Vzácné reakce jsou reakce, které se vyskytují u méně než 1/1000 pacientů.

• Srdeční poruchy - Časté: palpitace; Obavní: Infarkt myokardu Tachykardie a takotsots kardiomyopatie.
• Poruchy ucha a labyrintu - Časté: závrať; Obavní: Bolest ucha a tinnitus.
• Endokrinní poruchy - Obavní: Hypotyreóza.
• Poruchy očí - Časté: vidění rozmazané; Obavní: Diplopie suché oka a postižení zraku.
• Gastrointestinální poruchy - Časté: nadýmání; Obavní: erukce dysfagie gastritida gastrointestinální krvácení halitóza a stomatitida; Vzácný: žaludeční vřed.
• Obecné poruchy a podmínky pro správu - Časté: zimnice/přísnost; Obavní: Falls pociťuje neobvyklý pocit horkého a/nebo studeného malátnosti a žízně; Vzácný: Porucha chůze.
• Infekce a zamoření - Obavní: Gastroenteritida a laryngitida.
• Vyšetřování - Časté: Hmotnost zvýšená hmotnost se snížila; Obavní: Krevní cholesterol se zvýšil.
• Poruchy metabolismu a výživy - Obavní: dehydratace a hyperlipidémie; Vzácný: Dyslipidemie.
• Muskuloskeletální a pojivová tkáň Disorders - Časté: Muskuloskeletální bolest; Obavní: Svazná těsnost a svalové škubnutí.
• Poruchy nervového systému - Časté: Dysgeusia Lethargie a Paraestezie/hypoestzie; Obavní: Narušení pozornosti dyskineze myoklonus a nekvalitní spánek; Vzácný: Dysartrie.
• Psychiatrické poruchy - Časté: abnormal dreams a sleep disorder; Obavní: Apatie Bruxism dezorientace/zmatená stav podrážděnost nálad a pokus o sebevraždu; Vzácný: dokončená sebevražda.
• Poruchy ledvin a moči - Časté: Frekvence moči; Obavní: Dysurie Micturition Urgency Nocturia Polyuria a zápach moči abnormální.
• Reprodukční systém a poruchy prsu - Časté: anorgasmimie/orgasmus abnormální; Obavní: Menopauzální příznaky sexuální dysfunkce a bolest varlat; Vzácný: menstruační porucha.
• Respirační hrudní a mediastinální poruchy - Časté: zívání orofaryngeální bolesti; Obavní: těsnost krku.
• Poruchy kůže a podkožní tkáně - Časté: Pruritus; Obavní: Kontaktní dermatitida za studena potu Erythema zvýšila tendence k modřinám noční pocení a reakci na fotocitlivost; Vzácný: Ekchymóza.
• Cévní poruchy - Časté: Hot Flush; Obavní: spláchnutí ortostatické hypotenze a periferní chlad.

Nežádoucí reakces Observed In Placebo-Controlled Clinical Trials In Pediatričtí pacienti

Databáze dětských klinických studií

Níže popsaná údaje odrážejí expozici Cymbalta (n = 567) u pediatrických pacientů ve věku 7 až 18 let od dvou 10týdenních placebem kontrolovaných studií u pacientů s MDD (n = 341) (studie MDD-6 a MDD-7) jeden 10týdenní placebo-kontrolovaný pokus v GAD (N = 135) (Studie Gad-6) a 13. týdne v GAD (N = 135) a 341) a 13. týdne v GAD (N = 135) a 13. týdne v GAD (N = 135) a 13. a 341) a Studium GAD-6) a Study MDD-6 a 13.. (N = 91). Cymbalta není schválena pro léčbu MDD u dětských pacientů [viz Použití v konkrétních populacích ]. Of the Cymbalta-treated patients in these studies 36% were 7 to 11 years of age (64% were between 12 to 18 years old) 55% were female a 69% were Caucasian. Patients received 30 to 120 mg of Cymbalta per day during placebo-controlled acute treatment studies. In the pediatric MDD GAD a fibromyalgia trials up to 40 weeks long there were 988 Cymbalta-treated pediatric patients aged 7 to 17 years of age (most patients received 30-120 mg per day) – 35% were 7 to 11 years of age (65% were 12 to 17 years old) a 56% were female.

Nejčastější nežádoucí účinky v pediatrických pokusech

Nejběžnější nežádoucí účinky (≥ 5% u pacientů ošetřených Cymbalta a alespoň dvojnásobek výskytu pacientů ošetřených placebem) u všech sdružených pediatrických populací (MDD GAD a fibromyalgie) byla snížená hmotnost zvracení nevolnosti chuti k jídlu.

Nežádoucí reakces in Pediatričtí pacienti Aged 7 to 17 Years Old with MDD a GAD

Profil nežádoucí reakce pozorovaný v klinických studiích u pediatrických pacientů ve věku 7 až 18 let s MDD a GAD byl v souladu s profilem nežádoucí reakce pozorovaným v klinických studiích pro dospělé. Mezi nejčastější (≥ 5% a dvakrát placebo) nežádoucí účinky pozorované v těchto dětských klinických studiích patřily: Nevolní průjem snížil hmotnost a závratě.

Tabulka 6 poskytuje výskyt nežádoucích účinků v MDD a GAD pediatrických placebem kontrolovaných studiích, ke kterým došlo u více než 2% pacientů léčených Cymbalta a s incidencí větší než u pacientů léčených placebem. Cymbalta není schválena při léčbě MDD u pediatrických pacientů [viz viz Použití v konkrétních populacích ].

Tabulka 6: Nežádoucí účinky: Incidence 2% nebo více a větší než placebo ve třech 10týdenních pediatrických placebech kontrolovaných pokusech v MDD a GAD ^a

Jiné nežádoucí účinky, které se vyskytly při výskytu menší než 2% a byly hlášeny více pacienty ošetřenými Cymbalta než pacienti s placebem u pediatrických MDD a GAD klinických studií zahrnují: Abnormální sny (včetně noční můry) Úzkost Plavba (včetně pacienta s léčbou porodí) s pacientem s léčbou pozemky) s léčbou pozemky) s léčbou porodí) s léčbou pozemky) s pacientem léčby).

Mezi nejčastěji hlášené příznaky po přerušení Cymbalty v klinických studiích MDD a GAD patřily závratě hlavy nespavost a bolest břicha [viz viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

Růst (výška a hmotnost) u dětských pacientů ve věku 7 až 17 let s GAD a MDD

Snížená chuť k jídlu a weight loss have been observed in association with the use of SSRIs a SNRIs. Cymbalta-treated pediatric patients in clinical trials experienced a 0.1 kg mean decrease in weight at 10 weeks compared with a mean weight gain of approximately 0.9 kg in placebo-treated pediatric patients. The proportion of patients who experienced a clinically significant decrease in weight (≥3.5%) was greater in the Cymbalta group than in the placebo group (16% a 6% respectively). Subsequently over the 4-to 6-month uncontrolled extension periods Cymbalta-treated patients on average trended toward recovery to their expected baseline weight percentile based on population data from age-a sex-matched peers.

Ve studiích až do 9 měsíců došlo k pediatričtí pacienty ošetřených Cymbalta v průměru zvýšení výšky o 1,7 cm (NULL,2 cm u pacientů ve věku 7 až 11 let a 1,3 cm u pacientů 12 až 17 let). Zatímco během těchto studií bylo pozorováno zvýšení výšky, bylo pozorováno průměrný pokles o 1% ve výškovém percentilu (snížení o 2% u pacientů ve věku 7 až 11 let a zvýšení o 0,3% u pacientů 12 až 17 let). Hmotnost a výška by měla být pravidelně sledována u pediatrických pacientů léčených Cymbalta [viz Použití v konkrétních populacích ].

Nežádoucí reakces in Pediatričtí pacienti Aged 13 to 17 Years Old with Fibromyalgie

Table 7 provides the incidence of adverse reactions in a fibromyalgia pediatric placebo-controlled trial (Study FM-4) that occurred in greater than 5% of patients treated with CYMBALTA and with an incidence greater than patients treated with placebo [see Klinické studie ].

Tabulka 7: Nežádoucí účinky: Incidence 5% nebo více a větší než placebo u 13týdenního placebem kontrolovaného studie u pediatrických pacientů ve věku 13 až 17 let s fibromyalgií (studie FM-4) ^a

Zážitek z postmarketingu

Během použití Cymbalta byly identifikovány následující nežádoucí účinky. Protože tyto reakce jsou hlášeny dobrovolně z populace nejisté velikosti, není vždy možné spolehlivě odhadnout jejich frekvenci nebo vytvořit kauzální vztah k expozici léčiva.

Nežádoucí účinky hlášené od zavedení trhu, které dočasně souvisely s terapií Cymbalta a nikde jinde ve značení zahrnují: akutní pankreatitida anafylaktická reakce agrese a hněv (zejména brzy v léčbě nebo po ukončení léčby) angioneurotický edém Anglehotor Angle-Closure-Closure-Closure-Closure-Closure-Closure-Closure-Closure-Closured Cloitis Clitis) Gynekologické krvácení halucinace hyperglykémie hyperprolaktinémie Hypersenzitivita Hypertenzní krizová krize Svalscle Spasm Spasm Rash Neklidné nohy Syndrom Syndrom Syndrom po přerušení léčby Upraventrikulární arytmií tinnitus (po léčbě přerušení) trismu a určování).

Lékové interakce for Cymbalta

CYP1A2 i CYP2D6 jsou zodpovědné za metabolismus duloxetinu.

Inhibitory CYP1A2

Když byl Cymbalta 60 mg společně podáván s fluvoxaminem 100 mg silným inhibitorem CYP1A2 na samčí subjekty (n = 14) duloxetin AUC byl zvýšen přibližně 6krát, CMAX byla zvýšena přibližně 2,5krát a duloxetin T1/2 byl zvýšen přibližně 3krát. Mezi další léky, které inhibují metabolismus CYP1A2, patří cimetidin a chinolonové antimikrobiální látky, jako je ciprofloxacin a enoxacin [viz viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

Inhibitory CYP2D6

Současné použití Cymbalta (40 mg jednou denně) s paroxetinem (20 mg jednou denně) zvýšilo koncentraci AUC duloxetinu asi o 60% a vyšší stupně inhibice se očekává s vyššími dávkami paroxetinu. Podobné účinky by se očekávaly u jiných silných inhibitorů CYP2D6 (např. Fluoxetin chinidin) [viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

Duální inhibice CYP1A2 a CYP2D6

Současné podávání Cymbalta 40 mg dvakrát denně s fluvoxaminem 100 mg A silný inhibitor CYP1A2 na chudé subjekty metabolizátoru CYP2D6 (n = 14) vedlo k šestinásobnému zvýšení duloxetinu AUC a CMAX.

Drogy, které narušují hemostázu (např. NSAIDS Aspirin a Warfarin)

Vydání serotoninu destičkami hraje důležitou roli v hemostáze. Epidemiologické studie návrhu kontroly a kohorty, které prokázaly souvislost mezi užíváním psychotropních léčiv, které interferují s zpětným vychytáváním serotoninu a výskytem horního gastrointestinálního krvácení, také ukázaly, že souběžné použití NSAID nebo aspirinu může toto riziko krvácení zesilovat. Změněné antikoagulační účinky včetně zvýšeného krvácení byly hlášeny, když jsou SSRIS nebo SNRIS spolupracovány s warfarinem. Současné podávání warfarinu (2-9 mg jednou denně) za podmínek ustáleného stavu s Cymbalta 60 nebo 120 mg jednou denně po dobu až 14 dnů u zdravých subjektů (n = 15) se významně nezměnilo z výchozí hodnoty (průměrné změny INR se pohybovaly od 0,05 do 0,07). Celková farmakokinetika celkové warfarinu (protein vázané plus volné léčivo) (AUCτss CMAXS nebo TMAXSS) pro R a S-Warfarin nebyly duloxetinem změněny. Kvůli potenciálnímu účinku duloxetinu na pacienty s krevními destičkami, kteří dostávají terapii warfarinu VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

Lorazepam

Za podmínek v ustáleném stavu pro Cymbalta (60 mg Q 12 hodin) a Lorazepamu (2 mg Q 12 hodin) nebyla farmakokinetika duloxetinu ovlivněna spoluobčanem.

Temazepam

Za podmínek v ustáleném stavu pro Cymbalta (20 mg QHS) a temazepamu (30 mg QHS) nebyla farmakokinetika duloxetinu ovlivněna společnou podáváním.

Léky, které ovlivňují kyselost žaludku

Cymbalta has an enteric coating that resists dissolution until reaching a segment of the gastrointestinal tract where the pH exceeds 5.5. In extremely acidic conditions Cymbalta unprotected by the enteric coating may undergo hydrolysis to form naphthol. Caution is advised in using Cymbalta in patients with conditions that may slow gastric emptying (e.g. some diabetics). Drugs that raise the gastrointestinal pH may lead to an earlier release of duloxetine. However co-administration of Cymbalta with aluminum-a magnesium-containing antacids (51 mEq) or Cymbalta with famotidine had no significant effect on the rate or extent of duloxetine absorption after administration of a 40 mg oral

Léky metabolizované pomocí CYP1A2

Studie interakce léčiva in vitro ukazují, že duloxetin neindukuje aktivitu CYP1A2. Zvýšení metabolismu substrátů CYP1A2 (např. Theofylin kofein), které vyplývá z indukce, se tedy neočekává, i když nebyly provedeny klinické studie indukce. Duloxetin je inhibitorem izoformy CYP1A2 v in vitro Studie a ve dvou klinických studiích se průměrný (90%interval spolehlivosti) zvýšil v AUC pro theofylinu 7%(1%-15%) a 20%(13%-27%), když byl společně podáván s Cymbalta (60 mg dvakrát denně).

Léky metabolizované pomocí CYP2D6

Duloxetin je mírný inhibitor CYP2D6. Když byl Cymbalta podáván (v dávce 60 mg dvakrát denně) ve spojení s jedinou 50 mg dávkou desipraminu A CYP2D6 substrátu AUC desipraminu se zvýšila 3krát [viz viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

Léky metabolizované pomocí CYP2C9

Výsledky in vitro Studie ukazují, že duloxetin neinhibuje aktivitu. V klinické studii nebyla farmakokinetika substrátu S-Warfarin A CYP2C9 významně ovlivněna duloxetinem [viz viz Drogy, které narušují hemostázu (např. NSAIDS Aspirin a Warfarin) ].

Léky metabolizované pomocí CYP3A

Výsledky in vitro Studie ukazují, že duloxetin neinhibuje ani neindukuje aktivitu CYP3A. Zvýšení nebo snížení metabolismu substrátů CYP3A (např. Orální antikoncepční prostředky a jiná steroidní činidla) se proto neočekává z indukce nebo inhibice, i když nebyly provedeny klinické studie.

Léky metabolizované CYP2C19

Výsledky in vitro Studie ukazují, že duloxetin neinhibuje aktivitu CYP2C19 při terapeutických koncentracích. Inhibice metabolismu substrátů CYP2C19 se proto neočekává, ačkoli klinické studie nebyly provedeny.

Inhibitory monoamin oxidázy (MAOI)

[Vidět Dávkování a podávání Kontraindikace a VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

Serotonergní léky

[Vidět Dávkování a podávání Kontraindikace a VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

Alkohol

Když byly Cymbalta a ethanol podávány několik hodin od sebe, takže špičkové koncentrace každého z nich by se shodovaly Cymbalta, nezvýšily zhoršení mentálních a motorických dovedností způsobených alkoholem.

V databázi Cymbalta Clinical Stights měli tři pacienti ošetřené Cymbalta poškození jater, jak se projevily Alt a celkovým bilirubinovým zvýšením s důkazem obstrukce. V každém z těchto případů bylo přítomno značné interkurentní použití ethanolu a to mohlo přispět k viděným abnormalitám [Viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

CNS léky

[Vidět VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

Léčiva vysoce vázaná na plazmatický protein

Protože duloxetin je vysoce vázán na podávání plazmatického proteinu Cymbalta k pacientovi, který užívá další léčivo, které je vysoce vázáno na proteinu, může způsobit zvýšené volné koncentrace jiného léčiva potenciálně, což vede k nežádoucím účinkům. Společné podávání Cymbalta (60 nebo 120 mg) však s warfarinem (2-9 mg) však vysoce proteinový lék nevedlo k významným změnám v INR a ve farmakokinetice buď celkového s-nebo celkového R-warfarínu (proteinu vázané na volný lék) [Viz viz) [Viz volný lék) [Viz viz) [Viz volný lék) [Viz volný lék) [Viz volný lék) [Viz volný lék) [Viz volný lék) [Viz volný lék) [Viz volný lék) [viz Drogy, které narušují hemostázu (např. NSAIDS Aspirin a Warfarin) ].

Zneužívání a závislost drog

Zneužívání

Ve studiích na zvířatech duloxetin neprokázal barbiturátový (depresivní) zneužívání potenciálu.

Zatímco Cymbalta nebyl u lidí systematicky studován, aby byl potenciál zneužití, v klinických studiích nebyl náznak chování při hledání drog. Není však možné předvídat na základě zkušeností s předčasným trháním, do jaké míry bude aktivní léčivo CNS zneužíváno a/nebo zneužíváno, jakmile bude na trh na trh. V důsledku toho by lékaři měli pečlivě vyhodnotit pacienty z hlediska anamnézy zneužívání drog a sledovat takové pacienty, kteří je pečlivě dodržují, aby je pozorovali příznaky zneužití nebo zneužívání Cymbalty (např. Vývoj tolerance inspekce chování při hledání léčiva).

Závislost

Ve studiích závislosti na závislosti na drogách nekupoval duloxetin potenciál produkující závislost u potkanů.

Varování pro Cymbalta

Zahrnuto jako součást 'OPATŘENÍ' Sekce

Opatření pro Cymbalta

Sebevražedné myšlenky a chování u dětí adolescentů a mladých dospělých

Pacienti s velkou depresivní poruchou (MDD) dospělí i pediatrií mohou dojít k zhoršení jejich deprese a/nebo vzniku sebevražedných myšlenek a chování (sebevražda) nebo neobvyklé změny v chování, ať už berou antidepresivní léky a toto riziko může přetrvávat. Sebevražda je známá riziko deprese a některých dalších psychiatrických poruch a tyto poruchy samotné jsou nejsilnějšími prediktory sebevraždy. Existuje však dlouhodobá obava, že antidepresiva mohou mít roli při vyvolávání zhoršení deprese a vzniku sebevražd u některých pacientů během rané fáze léčby.

Společné analýzy krátkodobých placebem kontrolovaných studií antidepresiv (SSRI a dalších) ukázaly, že tyto léky zvyšují riziko sebevražedného myšlení a chování (sebevražd) u dětí adolescentů a mladých dospělých (ve věku 1824) s velkou depresivní poruchou (MDD) a dalších psychiatrických poruchách. Krátkodobé studie neprokázaly zvýšení rizika sebevražd s antidepresivy ve srovnání s placebem u dospělých nad věkem 24 let; Ve srovnání s placebem u dospělých ve věku 65 a starších se snížila antidepresiva ve srovnání s placebem.

Souhrnné analýzy placebem kontrolovaných studií u dětí a dospívajících s MDD obsedantně nutkavou poruchou (OCD) nebo jiných psychiatrických poruch zahrnovaly celkem 24 krátkodobých studií 9 antidepresiv u více než 4400 pacientů. Společené analýzy studií kontrolovaných placebem u dospělých s MDD nebo jinými psychiatrickými poruchami zahrnovaly celkem 295 krátkodobých pokusů (střední doba trvání 2 měsíců) 11 antidepresiv u více než 77 000 pacientů. Mezi drogami došlo k značnému rozdílu v riziku sebevražd, ale tendence ke zvýšení mladších pacientů u téměř všech studovaných léků. Byly rozdíly v absolutním riziku sebevraždy napříč různými indikacemi s nejvyšším výskytem v MDD. Riziko rozdílů (léčivo vs. placebo) však bylo relativně stabilní v rámci věkových vrstev a napříč indikací. Tyto rozdíly v riziku (rozdíl v drogách v počtu případů sebevražd na 1000 pacientů léčených) jsou uvedeny v tabulce 1.

Tabulka 1

V žádné z pediatrických pokusů Cymbalta nedošlo k žádné sebevraždě. V pokusech s Cymbalta pro dospělé došlo k sebevraždám, ale počet nestačil k dosažení jakéhokoli závěru o účinku Cymbalta na sebevraždu.

Není známo, zda se riziko sebevraždy rozšiřuje na dlouhodobější použití, tj. Po několika měsících. U dospělých s depresí však existují značné důkazy z pokusů o údržbu placebem s depresí, že použití antidepresiv může zpozdit recidivu deprese.

Všichni pacienti léčeni antidepresivy pro jakoukoli indikaci by měli být vhodně sledováni a úzce pozorováni pro klinickou zhoršující se sebevraždu a neobvyklé změny v chování, zejména během počátečních několika měsíců průběhu léčebné terapie nebo v době změn dávky se buď zvyšují nebo klesají.

Následující symptomy Úzkost Agitace Panic útoky nespavosti podrážděnost nepřátelství Agresivita Impulsivita Akathisia (psychomotorická neklid) byla hlášena u dospělých a pediatrických pacientů léčených antidepresivami pro velkou depresivní poruchu, jakož i pro další indikace psychiatrické i nepsychiatrické. Ačkoli příčinná souvislost mezi vznikem takových symptomů a zhoršením deprese a/nebo vznikem sebevražedných impulsů nebylo stanoveno, existuje obavy, že takové příznaky mohou představovat prekurzory k vznikající sebevraždě.

Mělo by se zvážit změnu terapeutického režimu, včetně možného přerušení léku u pacientů, jejichž deprese je trvale horší nebo která zažívá vznikající sebevraždu nebo příznaky, které by mohly být prekurzory zhoršovat depresi nebo sebevraždu, zejména pokud jsou tyto příznaky při nástupu závažné nebo nebyly součástí příznaků pacienta.

Pokud bylo rozhodnuto o přerušení léčby léčby, by se mělo zužovat tak rychle, jak je to možné, ale s uznáním, že přerušení může být spojeno s určitými příznaky [viz viz Dávkování a podávání a Syndrom přerušení ] pro popisy rizik přerušení Cymbalty.

Rodiny a pečovatelé pacientů léčených antidepresivami pro velkou depresivní poruchu nebo jinými indikacemi psychiatrických i nonpsychiatrických by měly být upozorněny na potřebu monitorovat pacienty pro vznik podrážděnosti agitace neobvyklé změny v chování a dalším výše popsaným symptomům, jakož i na vznik sebevražd a okamžitě nahlásit takové symptomy pro zdravotní péči. Takové monitorování by mělo zahrnovat denní pozorování rodinami a pečovatelů. Předpisy pro Cymbalta by měly být napsány pro nejmenší množství tobolek v souladu s dobrým řízením pacientů, aby se snížilo riziko předávkování.

Screening pacientů na bipolární poruchu

Hlavní depresivní epizoda může být počáteční prezentace bipolární porucha . Obecně se předpokládá (i když není v kontrolovaných studiích stanoveno), že léčba takové epizody samotným antidepresivem může zvýšit pravděpodobnost srážení smíšené/manické epizody u pacientů s rizikem bipolární poruchy. To, zda některý z výše popsaných příznaků představuje takovou konverzi, není známo. Před zahájením léčby antidepresivními pacienty s depresivními příznaky však měly být přiměřeně prověřeny, aby se zjistilo, zda jsou ohroženy bipolární poruchou; Takový screening by měl zahrnovat podrobnou psychiatrickou historii včetně rodinné anamnézy sebevražedné bipolární poruchy a deprese. Je třeba poznamenat, že Cymbalta není schválena pro použití při léčbě bipolární deprese.

Hepatotoxicita

U pacientů léčených Cymbalta se objevily zprávy o selhání jater někdy fatálního. Tyto případy se prezentovaly jako hepatitida s hepatomegalií břicha a zvýšení hladin transaminázy na více než dvacetkrát horní hranici normálního (ULN) s nebo bez žloutenky odrážející smíšený nebo hepatocelulární vzorec poškození jater. Cymbalta by měla být přerušena u pacientů, u nichž se vyvinou žloutenku nebo jiné důkazy o klinicky významné dysfunkci jater a neměly by být obnoveny, pokud nebude možné stanovit jinou příčinu.

Byly také hlášeny případy cholestatické žloutenky s minimálním zvýšením hladin transaminázy. Jiné zprávy o postmarketingu naznačují, že u pacientů s chronickým onemocněním jater nebo cirhózou se vyskytly zvýšené transaminázy bilirubin a alkalická fosfatáza.

Cymbalta zvýšila riziko zvýšení hladin transaminázy v séru v klinických studiích vývoje. Výšky jaterní transaminázy vedly k přerušení 0,3% (92/34756) pacientů ošetřených Cymbalta. U většiny pacientů byla střední doba na detekci zvýšení transaminázy asi dva měsíce. U dospělých studií kontrolovaných placebem u pacientů s normálními a abnormálními výchozími hodnotami ALT zvýšení alt> 3krát k ULN se vyskytlo u 1,25% (144/11496) pacientů léčených Cymbalta ve srovnání s 0,45% (39/8716) pacientů s placebem. V dospělých studiích s kontrolou placebem s použitím návrhu pevné dávky existovaly důkazy o vztahu odezvy na dávku Cymbalta pro ALT a AST zvýšení> 3násobek ULN a> 5krát ULN.

Protože je možné, že Cymbalta a alkohol mohou interagovat, aby způsobily poškození jater nebo že Cymbalta může zhoršit již existující onemocnění jater Cymbalta by neměla být předepsána pacientům s podstatným užíváním alkoholu nebo důkazem chronického onemocnění jater.

Orthostatic Hypotension Falls and Syncope

U pacientů léčených doporučeným dávkováním Cymbalta bylo hlášeno ortostatické hypotenzní pády a synkopa. Sykopa a ortostatická hypotenze mají tendenci se vyskytovat během prvního týdne terapie, ale může nastat kdykoli během léčby Cymbalta, zejména po zvýšení dávky. Zdá se, že riziko pádu souvisí se stupněm ortostatického snížení krevního tlaku (BP) a dalšími faktory, které mohou zvýšit základní riziko pádů.

Při analýze pacientů ze všech placebem kontrolovaných studií uvedli pacienti léčeni Cymbalta ve srovnání s pacienty léčenými placebem vyšší míru pádů. Zdá se, že riziko souvisí s přítomností ortostatického snížení BP. Riziko snížení BP může být větší u pacientů užívajících souběžné léky, které vyvolávají ortostatickou hypotenzi (jako jsou antihypertenzivy) nebo jsou silné inhibitory CYP1A2 [viz viz Klinicky důležité interakce s léky a Lékové interakce ] a u pacientů užívajících Cymbalta v dávkách nad 60 mg denně. Mělo by být zváženo snižování dávky nebo přerušení Cymbalty u pacientů, kteří zažívají symptomatické ortostatické hypotenze pády a/nebo synkopa během terapie Cymbalta.

Zdálo se také, že riziko pádu je úměrné základnímu riziku pacienta pro pády a zdálo se, že se s věkem neustále roste. Vzhledem k tomu, že geriatričtí pacienti mají tendenci mít vyšší základní riziko pádu v důsledku vyšší prevalence rizikových faktorů, jako je použití více léků lékařských komorbidit a poruchy chůze, dopad rostoucího věku sám o sobě není jasný. Pád s vážnými důsledky včetně zlomenin a hospitalizací byly hlášeny při použití Cymbalta [viz viz Nežádoucí účinky ].

Serotonův syndrom

Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu-norepinefrinu (SNRIS) včetně Cymbalta mohou vysrážit serotoninový syndrom potenciálně život ohrožující stav. Riziko se zvyšuje se souběžným užíváním jiných serotonergních léků (včetně tricyklických antidepresiv Tripytans fentanyl lithium tramadol meperidin metadon tryptofan buspiron amfetaminů a amfetaminy sv. Jana a sv. Jana's wort) a sv. Jakonským) a viz maos [viz maos [viz maos [viz [viz maos [viz make [viz [viz maos [viz maos [viz maos [Viz Kontraindikace Lékové interakce ]. Serotonin syndrome can also occur when these drugs are used alone.

Příznaky a symptomy serotoninu a symptomy mohou zahrnovat změny duševního stavu (např. Agitační halucinace delirium a kóma) Autonomická nestabilita (např. Tachykardie Labilní krevní tlak závratě Shmennost s hypertermií hypertermií) neuromuskulární symptomy (např. RIGISTITITY Hyperreflexie Incoordination) a na nanueusea Symptomy) (E.G. na nanuausea symptomy) (E.G. na nanuausea symptomy) (e -g. průjem).

Současné použití Cymbalty s Maois je kontraindikováno. Kromě toho nezaházejte Cymbalta u pacienta, který je léčen maois, jako je linezolidová nebo intravenózní methylenová modrá. Žádné zprávy nezahrnovaly podávání methylenové modré na jiných trasách (jako jsou perorální tablety nebo injekce místní tkáně). Pokud je nutné zahájit léčbu maoi, jako je linezolid nebo intravenózní methylenová modrá u pacienta, který užívá Cymbalta přerušit Cymbalta před zahájením léčby maoi [viz viz Kontraindikace a Lékové interakce ].

Monitorujte všechny pacienty užívající Cymbalta pro vznik syndromu serotoninu. Pokud dojde k výše uvedeným příznakům a zahájí podpůrnou symptomatickou léčbu, okamžitě přerušit léčbu Cymbalta a doprovodnými serotonergními látkami. Je -li souběžné použití Cymbalta s jinými serotonergními léky klinicky zaručeno, informujte pacienty o zvýšeném riziku syndromu serotoninu a monitorují příznaky.

Zvýšené riziko krvácení

Léky, které narušují inhibici zpětného vychytávání serotoninu, včetně Cymbalta, mohou zvýšit riziko krvácení. Případové zprávy a epidemiologické studie (návrh kontroly a kohorty) prokázaly souvislost mezi užíváním léčiv, které narušují zpětné vychytávání serotoninu a výskytem gastrointestinálního krvácení. Studie po trhu ukázala vyšší výskyt krvácení po porodu u matek, které užívaly Cymbalta. Jiné krvácení související s používáním SSRI a SNRI se pohybovaly od epistaxy hematomů ekchymóz a petechiae po život ohrožující krvácení. K tomuto riziku může přispět doprovodné použití nesteroidních protizánětlivých léčiv aspirinu nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) a dalších antikoagulancií.

Informujte pacienty o riziku zvýšeného krvácení spojeného se souběžným používáním aspirinu Cymbalta a NSAID nebo jiných léků, které ovlivňují koagulaci [viz viz Lékové interakce ].

Těžké reakce kůže

U Cymbalta se mohou objevit závažné kožní reakce včetně erytému multiforme a Stevens-Johnsonův syndrom (SJS). Míra hlášení SJS spojená s používáním Cymbalta přesahuje míru na pozadí populace pro tuto závažnou reakci na kůži (1 až 2 případy na milion osob let). Míra podávání zpráv je obecně považována za podhodnocení kvůli nedostatečnému hlášení.

Cymbalta should be discontinued at the first appearance of blisters peeling rash mucosal erosions or any other sign of hypersensitivity if no other etiology can be identified.

Syndrom přerušení

U pacientů užívajících Cymbalta byly systematicky hodnoceny systematicky hodnoceny. Po prudkém nebo zužujícím se přerušením u dospělých klinických studií řízených placebem s následnou příznaky došlo k následujícím příznakům při 1% nebo vyšší a při výrazně vyšší míře u pacientů ošetřených Cymbalta ve srovnání s těmi, které přerušily placebo: závratě hlavy nevolnosti nevolnosti paresthea parestheasia záhadotelnost a úzkostná hyperhidróza.

Během marketingu jiných SSRIS a SNRIS (inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu) došlo k spontánním zprávám o nežádoucích účincích, které se vyskytují po přerušení těchto léčiv, zejména pokud se náhlý, včetně následujícího: Dysforická nálada podrážděnost agitace závratě agitaci agiatia agitaci agiatia agiatia a agitaci agiatia agiationu a agitaci a agitaci a agitabilita agiationu a agiationu a agiationu živá hejna hemová lůžko se smyšlejí, jetká plovajka hedvářivá lůžkovitá lůžkovitá lůžkovitá lůžkovitá lůžkovitá plovajka s hemovnou látko Tinnitus a záchvaty. Ačkoli tyto události jsou obecně omezující, že některé byly hlášeny jako závažné.

Při přerušení léčby Cymbalta by měli být pacienti sledováni na tyto příznaky. Kdykoli je to možné, doporučuje se spíše postupné snížení dávky než náhlé zastavení. Pokud dojde k nesnesitelnému příznakům po snížení dávky nebo po přerušení léčby, lze zvážit obnovení dříve předepsané dávky. Následně může poskytovatel zdravotní péče nadále snižovat dávku, ale postupněji [viz viz Dávkování a podávání ].

Aktivace mánie/hypomanie

U dospělých studií kontrolovaných placebem u pacientů s MDD aktivací mánie nebo hypomanie byla hlášena u 0,1% (4/3779) pacientů ošetřených Cymbalta a 0,04% (1/2536) pacientů ošetřených placebem. Žádná aktivace mánie nebo hypomanie nebyla hlášena v DPNP GAD fibromyalgii nebo chronické muskuloskeletální bolesti placebem kontrolovaných studiích. Aktivace mánie nebo hypomanie byla hlášena u malého podílu pacientů s poruchami nálady, kteří byli léčeni jinými léky na trhu účinných při léčbě velké depresivní poruchy. Stejně jako u těchto jiných agentů by měla být Cymbalta používána opatrně u pacientů s anamnézou mánie.

Glaukom úhlu

Pupilární dilatace, ke které dochází po použití mnoha antidepresivních léčiv, včetně Cymbalta, může vyvolat útok na uzavření úhlu u pacienta s anatomicky úzkými úhly, který nemá patentovou iridektomii.

Záchvaty

Cymbalta has not been systematically evaluated in patients with a seizure disorder a such patients were excluded from clinical studies. In adult placebo-controlled clinical trials záchvaty/convulsions occurred in 0.02% (3/12722) of patients treated with Cymbalta a 0.01% (1/9513) of patients treated with placebo. Cymbalta should be prescribed with care in patients with a history of a seizure disorder.

Zvýšení krevního tlaku

U dospělých placebem kontrolovaných klinických studií napříč schválenými populacemi dospělých od výchozí hodnoty do koncového bodu léčby činely bylo spojeno s průměrným zvýšením 0,5 mm Hg u systolického krevního tlaku a 0,8 mm Hg u diastolického krevního tlaku ve srovnání s průměrným snížením o 0,6 mm Hg systolického a 0,3 mm Hg diastolického diastolického diastolického u pacientů. Nebyl žádný významný rozdíl ve frekvenci trvalých (3 po sobě jdoucích návštěv) zvýšeného krevního tlaku. V klinické farmakologické studii, která má vyhodnotit účinky Cymbalty na různé parametry, včetně krevního tlaku při supraterapeutických dávkách s zrychlenou titrací dávky, došlo k důkaz o zvýšení krevního tlaku na zádech až do 200 mg dvakrát denně (přibližně 3,3krát větší než maximální doporučená dávka). Při nejvyšší dávce 200 mg dvakrát denně bylo zvýšení průměrné rychlosti pulsu 5,0 až 6,8 rytmů a zvýšení průměrného krevního tlaku bylo 4,7 až 6,8 mm Hg (systolické) a 4,5 až 7 mm Hg (diastolické) až 12 hodin po dávkování.

Krevní tlak by měl být měřen před zahájením léčby a pravidelně měřen během léčby [viz viz Nežádoucí účinky ].

Klinicky důležité interakce s léky

Za metabolismus CYP1A2 a CYP2D6 jsou zodpovědné.

Potenciál pro jiné léky ovlivňující Cymbaltu

Inhibitory CYP1A2

Je třeba se vyhýbat společné podávání Cymbalta s silnými inhibitory CYP1A2 [Viz viz Lékové interakce ].

Inhibitory CYP2D6

Protože se CYP2D6 podílí na metabolismu Cymbalta Současné použití Cymbalta se silnými inhibitory CYP2D6 by se očekávalo a má za následek vyšší koncentrace (v průměru 60%) Cymbalta [viz viz viz Cymbalta [viz viz Lékové interakce ].

Potenciál pro Cymbalta ovlivňovat jiné léky

Léky metabolizované pomocí CYP2D6

Společné podávání Cymbalta s léky, které jsou rozsáhle metabolizovány pomocí CYP2D6 a které mají úzký terapeutický index, včetně určitých antidepresiv (tricyklická antidepresiva [tCAS], jako je nortriptylin amitriptylin a imipramin), by měl být přibližován k plížině) a přibližoval se k frézinu. opatrnost. Možná bude nutné monitorovat koncentrace TCA v plazmě a může být nutná dávka TCA, pokud je TCA společně s Cymbaltou společně. Kvůli riziku vážných komorových arytmií a náhlého úmrtí potenciálně spojené se zvýšenou plazmatickou hladinou thioridazinu činely a thioridazin by neměly být podávány [viz viz Lékové interakce ].

Jiné klinicky důležité interakce s drogami

Alkohol

Použití Cymbalta souběžně s těžkým příjmem alkoholu může být spojeno s těžkým poškozením jater. Z tohoto důvodu by Cymbalta neměla být předepsána pro pacienty se značným užíváním alkoholu [viz Hepatotoxicita a Lékové interakce ].

CNS působící léky

Vzhledem k primárním účinkům CNS Cymbalty by se mělo používat s opatrností, pokud je přijímáno v kombinaci s jinými centrálně působícími léky, včetně těch s podobným mechanismem účinku [viz viz Klinicky důležité interakce s léky a Lékové interakce ].

Hyponatrémie

Hyponatrémie may occur as a result of treatment with SSRIs a SNRIs including Cymbalta. In many cases this hyponatremia appears to be the result of the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH). Cases with serum sodium lower than 110 mmol/L have been reported with Cymbalta use a appeared to be reversible when Cymbalta was discontinued. Geriatric patients may be at greater risk of developing hyponatremia with SSRIs a SNRIs. Also patients taking diuretics or who are otherwise volume depleted may be at greater risk [see Použití v konkrétních populacích ]. Discontinuation of Cymbalta should be considered in patients with symptomatic hyponatremia a appropriate medical intervention should be instituted.

Mezi příznaky a příznaky hyponatrémie patří obtížnost bolesti hlavy soustředění narušení zhoršení paměti Slabost a nestabilita, která může vést k pádům. Těžčí a/nebo akutnější případy byly spojeny s halucinační synkopovou záchvatnou respirační zatčení a smrtí.

Používání u pacientů se souběžnou nemocí

Klinické zkušenosti s Cymbaltou u pacientů se souběžnými systémovými onemocněními jsou omezené. Neexistují žádné informace o účinku, který by změny v žaludeční motilitě mohou mít na stabilitu enterálního povlaku Cymbalty. V extrémně kyselých podmínkách může Cymbalta nechránit enterický povlak na hydrolýzu za vzniku naftolu. U pacientů s podmínkami, které mohou zpomalit vyprazdňování žaludku (např. Někteří diabetici), se doporučuje opatrnost.

Cymbalta has not been systematically evaluated in patients with a recent history of myocardial infarction or unstable coronary artery disease. Patients with these diagnoses were generally excluded from clinical studies during the product’s premarketing testing.

Poškození jater

Vyvarujte se používání u pacientů s chronickým onemocněním jater nebo cirhózou [viz Dávkování a podávání Hepatotoxicita a Použití v konkrétních populacích ].

Těžké poškození ledvin

Vyvarujte se používání u pacientů s těžkým poškozením ledvin GFR <30 mL/minute. Increased plasma concentration of Cymbalta a especially of its metabolites occurred in patients with end-stage renal disease (requiring dialysis) [see Dávkování a podávání a Použití v konkrétních populacích ].

Glykemická kontrola u pacientů s diabetem

Jak bylo pozorováno v studiích DPNP, léčba Cymbalta zhoršila glykemickou kontrolu u některých pacientů s diabetem. Ve třech klinických studiích s Cymbaltou pro léčbu neuropatické bolesti spojené s diabetickou periferní neuropatií [viz viz Klinické studie ] Průměrná doba trvání cukrovky byla přibližně 12 let průměrná základní linie hladiny hladiny hladiny hladiny hladiny hladiny nalačno byly 176 mg/dl a průměrná základní hemoglobin A _1c (HBA _1c ) bylo 7,8%. Ve 12týdenní fázi akutní léčby těchto studií byla Cymbalta spojena s malým zvýšením průměrné glukózy v krvi nalačno ve srovnání s placebem. Ve fázi prodloužení těchto studií, které trvaly až 52 týdnů, znamenala glukóza nalačno v krvi nalačno se zvýšila o 12 mg/dl ve skupině Cymbalta a ve skupině rutinní péče se snížila o 11,5 mg/dl. HBA _1c zvýšil se o 0,5% ve skupině Cymbalta a o 0,2% ve skupině rutinní péče.

Váhání a udržení moči

Cymbalta is in a class of drugs known to affect urethral resistance. If symptoms of urinary hesitation develop during treatment with Cymbalta consideration should be given to the possibility that they might be drug-related.

V zkušenostech po marketingu byly pozorovány případy retence moči. V některých případech retence moči spojené s Cymbalta byla nutná hospitalizace a/nebo katetrizace.

Sexuální dysfunkce

Použití SNRIS včetně Cymbalty může způsobit příznaky sexuální dysfunkce [viz Nežádoucí účinky ]. In male patients SNRI use may result in ejaculatory delay or failure decreased libido a erectile dysfunction. In female patients SNRI use may result in decreased libido a delayed or absent orgasm.

Pro předepisovatele je důležité se zeptat na sexuální funkci před zahájením Cymbalty a konkrétně se dotazovat na změny v sexuální funkci během léčby, protože sexuální funkce nemusí být spontánně hlášena. Při hodnocení změn v sexuální funkci získání podrobné historie (včetně načasování nástupu symptomů) je důležité, protože sexuální příznaky mohou mít jiné příčiny, včetně základní psychiatrické poruchy. Diskutujte o potenciálních strategiích řízení na podporu pacientů při rozhodování o informovaných rozhodnutích o léčbě.

Informace o poradenství pro pacienta

Doporučujte pacientovi, aby si přečetl značení pacienta schváleného FDA ( Průvodce léky ).

Sebevražedné myšlenky a chování

Poraďte pacientům svým rodinám a jejich pečovatelům, aby hledali vznik sebevražedných myšlenek a chování, zejména během léčby a když je dávka upravena nahoru nebo dolů a nařídí jim, aby tyto příznaky nahlásili jejich poskytovateli zdravotní péče [viz viz Varování a VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

Správa

Doporučujte pacientům, aby spolkli Cymbalta celku a nehledali rozdrcení nebo neotevřeli tobolku (neposypte obsah potravin nebo smícháni s tekutinami), protože tyto akce mohou ovlivnit enterální povlak.

Hepatotoxicita

Informujte pacienty, že u pacientů léčených Cymbalta byly hlášeny závažné problémy s jaterními někdy fatálními. Poskytněte pacientům, aby hovořili se svým poskytovatelem zdravotní péče, pokud vyvinou svědění pravé horní břicho bolesti tmavé moči nebo žluté kůže/očí při užívání Cymbalta, což může být známkou problémů jater. Poskytněte pacientům, aby hovořili se svým poskytovatelem zdravotní péče o jejich konzumaci alkoholu. Použití Cymbalty s příjmem těžkého alkoholu může být spojeno s těžkým poškozením jater [viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

Alkohol

Ačkoli Cymbalta nezvyšuje zhoršování mentálních a motorických dovedností způsobených užíváním alkoholu v Cymbalta souběžně s těžkým příjmem alkoholu může být spojena s těžkým poškozením jater [viz viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ a Lékové interakce ].

Orthostatic Hypotension Falls and Syncope

Poraďte pacientům o riziku ortostatické hypotenze pádů a synkopy, zejména v období počátečního použití a následné eskalace dávky a ve spojení s používáním souběžných léků, které by mohly zesilovat ortostatický účinek Cymbalty [viz viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

Serotonův syndrom

Upozorněte pacienti o riziku serotoninového syndromu se souběžným používáním Cymbalta a dalších serotonergních látek včetně tricyklických antidepresiv Tricyklických antidepresiv lithium buspiron tryptophan amfetaminy a viz noha Kontraindikace VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ a Lékové interakce ]. Advise patients of the signs a symptoms associated with serotonin syndrome that may include mental status changes (e.g. agitation hallucinations delirium a coma) autonomic instability (e.g. tachycardia labile blood pressure závrať diaphoresis spláchnutí hyperthermia) neuromuscular changes (e.g. tremor rigidity myoclonus hyperreflexia incoordination) záchvaty a/or gastrointestinal symptoms (e.g. nevolnost zvracení průjem). Caution patients to seek medical care immediately if they experience these symptoms.

Zvýšené riziko krvácení

Upozorněte pacienti o souběžném používání Cymbalta a NSAIDS aspirin warfarin nebo jiných léků, které ovlivňují koagulaci od kombinovaného užívání psychotropních léků, které narušují zpětné vychytávání serotoninu a tyto látky jsou spojeny se zvýšeným rizikem krvácení [viz viz [viz viz [viz viz [viz viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ a Použití v konkrétních populacích ].

Těžké reakce kůže

Upozorněte pacienty, že Cymbalta mohou způsobit vážné reakce na kůži. To může být nutné zacházet v nemocnici a může to být život ohrožující. Poraďte pacientům, aby okamžitě zavolali svého lékaře nebo získali nouzovou pomoc, pokud mají v ústech ústech nebo jakékoli jiné alergické reakce, které mají vředy v ústech, které mají vředy v ústech nebo jakékoli jiné alergické reakce [viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

Přerušení léčby

Instrujte pacienty, že přerušení Cymbalty může být spojeno se symptomy, jako je závratě hlava nevolnost, průjem Parostezia podrážděnost zvracení nespavosti úzkosti a únavu by mělo být doporučeno, aby nezměnila jejich dávkový režim nebo přestal brát Cymbalta, aniž by se poradil s poskytovatelem zdravotní péče [Viz viz [viz [Viz poskytovat zdravotní péči [Viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

Aktivace mánie nebo hypomanie

Před zahájením léčby Cymbaltou adekvátně pacienty s depresivními příznaky pro riziko bipolární poruchy (např. Mezi historie sebevražedného bipolární poruchy a deprese). Doporučujte pacientům nahlásit jakékoli příznaky nebo příznaky manické reakce, jako je výrazně zvýšená energie závažné potíže se spánkovými závodními myšlenkami bezohledné chování mluví více nebo rychleji než obvykle neobvykle velké nápady a nadměrné štěstí nebo podrážděnost [Viz viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

Glaukom úhlu

Poraďte se s pacienty, že užívání Cymbalty může způsobit mírnou dilataci pupilární, která u vnímavých jedinců může vést k epizodě glaukomu úhlu. První existující glaukom je téměř vždy otevřený glaukom, protože glaukom s uzavřením úhlu může být při diagnostice definitivně léčen iridektomií. Glaukom s otevřeným úhlem není rizikovým faktorem pro glaukom snižování úhlu. Pacienti mohou být chtít být prozkoumáni, aby určili, zda jsou náchylní k uzavření úhlu a mají profylaktický postup (např. Iridektomie), pokud jsou náchylní [viz viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

Záchvaty

Poraďte pacientům, aby informovali svého poskytovatele zdravotní péče, pokud mají historii poruchy záchvatů [viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

Účinky na krevní tlak

Upozorněte pacienti, že Cymbalta mohou způsobit zvýšení krevního tlaku [viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

Současné léky

Poraďte pacientům, aby informovali svého poskytovatele zdravotní péče, pokud berou nebo plánují užívat jakékoli léky na předpis nebo volně prodejné léky, protože existuje potenciál pro interakce [viz viz Dávkování a podávání Kontraindikace VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ a Lékové interakce ].

Hyponatrémie

Poraďte pacientům, že hyponatrémie byla hlášena v důsledku léčby SNRIS a SSRIS včetně Cymbalta. Poraďte pacientům o příznacích a příznacích hyponatrémie [viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

Souběžné nemoci

Poraďte pacientům, aby informovali svého poskytovatele zdravotní péče o všech svých zdravotních stavech [viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

Váhání a udržení moči

Cymbalta is in a class of medicines that may affect urination. Instruct patients to consult with their healthcare provider if they develop any problems with urine flow [see VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

Sexuální dysfunkce

Radí pacientům, že použití Cymbalty může způsobit příznaky sexuální dysfunkce u pacientů s muži i ženami. Informujte pacienty, že by měli diskutovat o jakýchkoli změnách v sexuálních funkcích a potenciálních strategiích řízení se svým poskytovatelem zdravotní péče [Viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

Těhotenství

• Doporučujte ženám, aby informovaly svého poskytovatele zdravotní péče, pokud otěhotní nebo mají v úmyslu otěhotnět během léčby Cymbalta.
• Poraďte se těhotným ženám nebo pacientům, kteří mají v úmyslu otěhotnět, že Cymbalta může zvýšit riziko novorozeneckých komplikací vyžadujících prodlouženou hospitalizaci respirační podpory a krmení trubic.
• Poraďte se těhotným ženám, že existuje riziko relapsu s přerušením antidepresiv.
• Poraďte pacientům, že existuje registr expozice těhotenství, který monitoruje výsledky těhotenství u žen vystavených Cymbaltě během těhotenství [Viz Použití v konkrétních populacích ].

Laktace

Poraďte se s kojením žen používajících Cymbalta ke sledování kojenců pro sedaci špatného krmení a špatného přírůstku na váze a vyhledat lékařskou péči, pokud si všimnou těchto znaků [viz viz Použití v konkrétních populacích ].

Rušení psychomotorického výkonu

Cymbalta may be associated with sedation a závrať. Therefore caution patients about operating hazardous machinery including automobiles until they are reasonably certain that Cymbalta therapy does not affect their ability to engage in such activities.

Neklinická toxikologie

Zhodnocení mutageneze karcinogeneze plodnosti

Karcinogeneze

Duloxetin byl podáván ve stravě myším a potkanům po dobu 2 let.

U samic myší přijímajících duloxetin při 140 mg/kg/den (3krát maximální doporučená lidská dávka (MRHD) 120 mg/den podávaná dětem na mg/m ² Základ) Došlo ke zvýšenému výskytu hepatocelulárních adenomů a karcinomů. Dávka bez efektu byla 50 mg/kg/den (1 čas, kdy MRHD dával dětem). Incidence nádoru nebyl zvýšen u samců myší dostávajících duloxetin v dávkách až do 100 mg/kg/den (2krát MRHD dané dětem).

U potkanů ​​dietní dávky duloxetinu až do 27 mg/kg/den u žen (1 čas MRHD dané dětem) a až 36 mg/kg/den u mužů (NULL,4krát MRHD dané dětem) nezvýšily výskyt nádorů.

Mutageneze

Duloxetin nebyl mutagenní v in vitro test bakteriální reverzní mutace (test Ames) a nebyl klastogenní v nadarmo Test chromozomální aberace v buňkách kostní dřeně myší. Navíc duloxetin nebyl genotoxický v AN in vitro test mutace savčího dopředu v buňkách myších lymfomů nebo v AN in vitro Neplánovaná syntéza DNA (UDS) v hepatocytech primárních potkanů ​​a nevyvolala výměnu sesterského chromatidu v kostní dřeni čínského křečka nadarmo .

Poškození plodnosti

Duloxetin podáván orálně mužským nebo ženským potkanům před a po celé páření v dávkách až 45 mg/kg/den (3násobek MRHD dané adolescentům na mg/m ² základ) nezměnil páření ani plodnost.

Použití v konkrétních populacích

Těhotenství

Těhotenství Exposure Registry

Existuje registr expozice těhotenství, který monitoruje výsledky těhotenství u žen vystavených antidepresivům včetně Cymbalta během těhotenství. Poskytovatelé zdravotní péče se doporučuje, aby pacienty zaregistrovali pacienty tím, že kontaktují Národní registr těhotenství pro antidepresiva na čísle 1-866-961-2388 nebo online na adrese https://womensmentalhealth.org/research/pregnancyregistry/.

Shrnutí rizika

Data z postmarketingové retrospektivní kohortové studie naznačují, že použití duloxetinu v měsíci před porodem může být spojeno se zvýšeným rizikem krvácení po porodu. Údaje z publikované literatury a z postmarketingové retrospektivní kohortové studie neidentifikovaly jasné riziko spojené s drogami hlavních vrozených vad nebo jiných nepříznivých vývojových výsledků (viz viz Data ). There are risks associated with untreated depression a fibromyalgia in pregnancy a with exposure to SNRIs a SSRIs including Cymbalta during pregnancy (see Klinické úvahy ).

U potkanů ​​a králíků ošetřených duloxetinem v období organogeneze byly sníženy plodné hmotnosti, ale neexistoval žádný důkaz o vývojových účincích v dávkách až 3 a 6krát respektive maximální doporučenou lidskou dávku (MRHD) 120 mg/den podávaný adolescentům na Mg/M ² základ. Když byl duloxetin podáván orálně těhotným potkanům během těhotenství během těhotenství a laktační štěňata při narození a přežití štěňat na 1 den po porodu se v dávce 2násobně MRHD dané dospívajícím na Mg/M dalo do adolescentů na Mg/M ² základ. Při této dávkové chování štěrbiny byly pozorovány chování štěně v souladu se zvýšenou reaktivitou, jako je zvýšená reakce na vyděšení na hluk a snížené návyky lokomotorické aktivity. Růst po odstavení nebyl nepříznivě ovlivněn.

Odhadované riziko na pozadí hlavních vrozených vad a potratu pro uvedenou populaci není známo. Všechna těhotenství mají na pozadí riziko ztráty vrozených vad nebo jiných nepříznivých výsledků. V americké obecné populaci je odhadované riziko na pozadí hlavních vrozených vad a potratu u klinicky uznávaných těhotenství 2 až 4% a 15 až 20%.

Klinické úvahy

Mateřské a/nebo embryo/fetální riziko spojené s nemocí

Ženy, které během těhotenství přesahují antidepresiva během těhotenství, mají větší pravděpodobnost relapsu velké deprese než ženy, které pokračují v antidepresiv. Toto zjištění pochází z prospektivní longitudinální studie, která následovala po 201 těhotných ženách s anamnézou velké depresivní poruchy, které byly euthymické a na začátku těhotenství užívaly antidepresiva. Zvažte riziko neléčené deprese při přestávce nebo změně léčby antidepresivními léky během těhotenství a po porodu.

Těhotné ženy s fibromyalgií jsou vystaveny zvýšenému riziku nepříznivých výsledků matek a kojenců, včetně předčasného předčasného prasknutí membrán předčasně narozené narození malé pro gestacionální věk intrauterinní růst restrikční narušení placentárního placentálu a žilní trombóza. Není známo, zda tyto nepříznivé výsledky matek a plodu jsou přímým důsledkem fibromyalgie nebo jiných komorbidních faktorů.

Nežádoucí účinky matky

Použití Cymbalty v měsíci před dodáním může být spojeno se zvýšeným rizikem krvácení po porodu [viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

Fetální/novorozenecká nežádoucí reakce

Novorozenci vystaveni Cymbaltě a jiným SNRI nebo SSRI pozdě ve třetím trimestru se vyvinuli komplikace vyžadující prodlouženou hospitalizaci respirační podpory a krmení trubic. Takové komplikace mohou nastat ihned po dodání. Hlášené klinické nálezy zahrnovaly respirační tísně apnoe záchvaty apnoe Teplota Nestabilita Nestabilita krmení Potíže zvracení hypoglykémie Hypotonia hypertonia hyperreflexie Tremor Jitteriness podrážděnost a neustálé pláč. Tato zjištění jsou v souladu s přímým toxickým účinkem SNRIS nebo SSRI nebo možná syndromem přerušení léčiva. Je třeba poznamenat, že v některých případech je klinický obraz v souladu se syndromem serotoninu [viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

Data

Lidská data

Data from a postmarketing retrospective claims-based cohort study found an increased risk for postpartum hemorrhage among 955 pregnant women exposed to duloxetine in the last month of pregnancy compared to 4128460 unexposed pregnant women (adjusted relative risk: 1.53; 95% CI: 1.08-2.18). The same study did not find a clinically meaningful increase in the risk for major birth defects in the comparison of 2532 women exposed to duloxetine in the first trimester of pregnancy to 1284827 unexposed women after adjusting for several confounders. Methodologic limitations include possible residual confounding misclassification of exposure a outcomes lack of direct measures of disease severity a lack of information about alcohol use nutrition a over-the-counter medication exposures.

Údaje o zvířatech

Ve studiích reprodukce zvířat má prokázáno, že duloxetin má nepříznivé účinky na vývoj embryí/plodu a postnatálního.

Když byl duloxetin podáván perorálně těhotným potkanům a králíkům v období organogeneze, neexistoval žádný důkaz o malformacích nebo vývojových změnách v dávkách až 45 mg/kg/den [3 a 6krát, respektive MRHD 120 mg/den, které byly podány adolescentům na Mg/M m ² základ]. Hmotnosti plodu však byly v této dávce sníženy s dávkou bez účinku 10 mg/kg/den (přibližně rovné MRHD u potkanů ​​a 2krát MRHD u králíků).

Když byl duloxetin podáván orálně těhotným potkanům během těhotenství a laktace přežití štěňat na 1 den po porodu a tělesné hmotnosti štěňat při narození a během laktačního období se snížilo v dávce 30 mg/kg/den (2krát MRHD dospívajícím na mg/m mg/m ² základ); Dávka bez efektu byla 10 mg/kg/den. Chování po vystavení matek na 30 mg/kg/den bylo pozorováno chování v souladu se zvýšenou reaktivitou, jako je zvýšená reakce na vydělání na hluk a snížené návyky lokomotorické aktivity po expozici matek. Poté, co odstavila růst a reprodukční výkon potomstva, nebyly nepříznivě ovlivněny léčbou mateřského duloxetinu.

Laktace

Shrnutí rizika

Data from published literature report the presence of duloxetine in human milk (see Data ). There are reports of sedation poor feeding a poor weight gain in infants exposed to duloxetine through breast milk (see Klinické úvahy ). There are no data on the effect of duloxetine on milk production.

Vývojové a zdravotní přínosy kojení by měly být zváženy spolu s klinickou potřebou matky Cymbalty a jakýmikoli potenciálními nepříznivými účinky na kojené dítě z Cymbalty nebo ze základního stavu matek.

Klinické úvahy

Kojenci vystaveni Cymbaltě by měli být sledováni z hlediska sedace špatného krmení a špatného přírůstku na váze.

Data

Dispozice Cymbalty byla studována u 6 laktačních žen, které byly nejméně 12 týdnů po porodu a rozhodly se odstavit své děti. Ženy dostaly 40 mg Cymbalty dvakrát denně po dobu 3,5 dne. Vrcholová koncentrace měřená v mateřském mléce se objevila při mediánu 3 hodin po dávce. Množství Cymbalty v mateřském mléce bylo přibližně 7 mcg/den, zatímco na této dávce; Odhadovaná denní dávka pro kojence byla přibližně 2 mcg/kg/den, což je menší než 1% dávky matky. Přítomnost metabolitů Cymbalta v mateřském mléce nebyla zkoumána.

Dětské použití

Bezpečnost a účinnost Cymbalty byla stanovena pro léčbu generalizované úzkostné poruchy (GAD) u pacientů ve věku 7 až 17 let a pro léčbu syndromu juvenilní fibromyalgie u pacientů ve věku 13 až 17 let. Bezpečnost a účinnost Cymbalty nebyla stanovena u pediatrických pacientů s diabetickou periferní neuropatickou bolestí nebo chronickou muskuloskeletální bolestí diabetická periferní neuropatická bolest.

Antidepresiva zvýšila riziko sebevražedných myšlenek a chování u pediatrických pacientů. Sledujte všechny pediatrické pacienty léčeni antidepresivami pro klinické zhoršení a vznik sebevražedných myšlenek a chování, zejména během počátečních několika měsíců léčby nebo v době změn dávkování [viz viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ]. Perform regular monitoring of weight a growth in pediatric patients treated with Cymbalta [see Nežádoucí účinky ].

Generalizovaná úzkostná porucha

Použití Cymbalty pro léčbu GAD u pacientů ve věku 7 až 17 let je podporováno jednou 10týdenní placebem kontrolovanou studií (GAD-6). Studie zahrnovala 272 pediatrických pacientů s GAD, z nichž 47% bylo ve věku 7 až 11 let (53% věku 12 až 17 let). Cymbalta prokázala nadřazenost nad placebem měřeno větším zlepšením v hodnocení pediatrické úzkosti (PARS) pro skóre závažnosti GAD [viz viz Klinické studie ].

Nebyla stanovena bezpečnost a účinnost Cymbalty pro léčbu GAD u pediatrických pacientů mladších 7 let.

Fibromyalgie

Použití Cymbalty pro léčbu fibromyalgie u pacientů ve věku 13 až 17 let je podporováno 13týdenní placebem kontrolovanou studií u 184 pacientů se syndromem juvenilní fibromyalgie (studie FM-4). Cymbalta vykazovala zlepšení oproti placeboovi při změně primárního koncového bodu z výchozí hodnoty na konec léčby na inventuře krátké bolesti (BPI)-upravená krátká forma: dospívající verze 24hodinová průměrná hodnocení závažnosti bolesti [viz viz Klinické studie ].

Nebyla stanovena bezpečnost a účinnost Cymbalty pro léčbu fibromyalgie u pacientů mladších 13 let.

Velká depresivní porucha

Bezpečnost a účinnost Cymbalty nebyla u pediatrických pacientů stanovena pro léčbu MDD. Účinnost Cymbalty nebyla prokázána u dvou 10týdenních studií s placebem s 800 pediatrickými pacienty ve věku 7 až 17 let s MDD (MDD-6 a MDD-7). Ani Cymbalta, ani aktivní kontrola (schválená pro léčbu dětského MDD) nebyly lepší než placebo.

Nejčastěji pozorované nežádoucí účinky v dětských klinických studiích MDD zahrnovaly bolesti hlavy nevolnosti a bolest břicha. Snížené hubnutí a hubnutí byly pozorovány ve spojení s použitím SSRI a SNRIS.

Údaje o toxikologii pro mladistvé zvíře

Podávání duloxetinu pro mladé potkany od postnatálního dne 21. den (odstavení) do postnatálního dne 90 (dospělý) vedlo ke snížení tělesné hmotnosti, které přetrvávaly do dospělosti, ale při přerušení léčby se zotavily; Mírně zpožděné (~ 1,5 dne) sexuální zrání u žen bez jakéhokoli účinku na plodnost; a zpoždění učení složitého úkolu v dospělosti, které nebylo pozorováno po přerušení léčby. Tyto účinky byly pozorovány při vysoké dávce 45 mg/kg/den (2krát MRHD pro dítě); Hladina bez účinku byla 20 mg/kg/den (≈1krát MRHD pro dítě).

Geriatrické použití

Geriatrická expozice v premarketingových klinických studiích Cymbalta

• Z 2418 pacientů ve studiích MDD 6% (143) bylo 65 let nebo více.
• Z 1041 pacientů ve studiích CLBP bylo 21% (221) věku 65 let nebo více.
• Ze 487 pacientů ve studiích OA 41% (197) bylo 65 let věku nebo více.
• Z 1074 pacientů ve studiích DPNP 33% (357) bylo 65 let nebo více.
• Ze 1761 pacientů ve studiích FM 8% (140) bylo 65 let nebo více.

Ve studiích MDD GAD DPNP FM OA a CLBP nebyly mezi těmito pacienty a mladšími dospělými pacienty obecně pozorovány celkové rozdíly v oblasti bezpečnosti nebo účinnosti, ale nelze vyloučit větší citlivost některých starších pacientů.

SSRIS a SNRIS včetně Cymbalty jsou spojeny s klinicky významnou hyponatrémií u geriatrických pacientů, kteří mohou být pro tuto nepříznivou reakci vystaveni většímu riziku [viz [Viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

V analýze dat ze všech pacientů ošetřených placebem kontrolovanými tvůrci činili vyšší míru pádů ve srovnání s pacienty ošetřenými placebem. Zdá se, že zvýšené riziko je úměrné základnímu riziku pacienta pro pády. Zdá se, že základní riziko neustále roste s věkem. Vzhledem k tomu, že geriatričtí pacienti mají tendenci mít vyšší prevalenci rizikových faktorů pro pády, jako jsou léky lékařské komorbidity a poruchy chůze, dopad rostoucího věku sám na pád během léčby Cymbalta je nejasný. Pád s vážnými důsledky včetně zlomenin kostí a hospitalizací byly hlášeny při použití Cymbalta [viz viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ a Nežádoucí účinky ].

Farmakokinetika duloxetinu po jedné dávce 40 mg byla porovnána u zdravých starších žen (65 až 77 let) a zdravých žen středního věku (32 až 50 let). V CMAX nebyl žádný rozdíl, ale AUC duloxetinu byla poněkud (asi 25%) vyšší a poločas asi o 4 hodiny déle u starších žen. Populační farmakokinetické analýzy naznačují, že typické hodnoty pro clearance se snižují přibližně o 1% pro každý rok ve věku od 25 do 75 let; Věk jako prediktivní faktor však představuje pouze malé procento variability mezi pacientem. Úpravy dávkování na základě věku dospělého pacienta není nutné.

Pohlaví

U mužů a žen je poločas duloxetinu. Nastavení dávky na základě pohlaví není nutné.

Stav kouření

Zdá se, že biologická dostupnost duloxetinu (AUC) se u kuřáků sníží asi o jednu třetinu. Úpravy dávkování se pro kuřáky nedoporučují.

Rasa

Nebyla provedena žádná specifická farmakokinetická studie za účelem zkoumání účinků rasy.

Poškození jater

Pacienti s klinicky zřejmým poškozením jater snížili metabolismus a eliminaci duloxetinu. Po jedné 20 mg dávce cirrhotických pacientů s mírným poškozením jater (třída B Child-Pugh) měla průměrnou plazmatickou clearance duloxetinu v plazmě přibližně 15% z zdravých subjektů odpovídajících pohlaví s 5násobným zvýšením průměrné expozice (AUC). Ačkoli CMAX byl u cirhotických pacientů podobný normálům, poločas byl asi 3krát delší [viz Dávkování a podávání a VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

Těžké poškození ledvin

Omezená data jsou k dispozici o účincích Cymbalta u pacientů s konečným stadiu onemocnění ledvin (ESRD). Po jediné 60 mg dávce hodnot CMAX CMAX a AUC byly přibližně 100% vyšší u pacientů s ESRD, kteří dostávali chronickou intermitentní hemodialýzu než u subjektů s normální funkcí ledvin. Eliminační poločas však byl v obou skupinách podobný. AUC hlavních cirkulačních metabolitů 4-hydroxy duloxetin glukuronid a 5-hydroxy 6metoxy duloxetin sulfát do značné míry vylučující v moči byly přibližně o 7 až 9krát vyšší a očekává se, že se zvýší dalším dávkováním. Analýzy populace PK naznačují, že mírné až střední stupně poškození ledvin (odhadované CRCL 30-80 ml/min) nemají žádný významný účinek na zjevnou clearance duloxetinu [viz viz Dávkování a podávání a VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

Informace o předávkování pro Cymbalta

Příznaky a příznaky

V zážitku z postmarketingu byly zaznamenány fatální výsledky pro akutní předávkování Cymbalta především se smíšeným předávkováním, ale také s Cymbaltou pouze 1000 mg Cymbalta (přibližně 8,3násobek maximálního doporučeného dávkování). Mezi příznaky a příznaky předávkování (samotná Cymbalta nebo se smíšenými léky) zahrnovaly somnolence coma serotoninového syndromu záchvaty synkopa tachykardie hypotenze hypertenze a zvracení.

Řízení předávkování

Neexistuje žádný specifický antidot k předávkování Cymbalta, ale pokud se serotoninový syndrom objeví specifické léčby (například u cyproheptadinu a/nebo kontroly teploty).

V případě akutního předávkování s léčbou Cymbalta by se mělo skládat z obecných opatření používaných při léčbě předávkování s jakýmkoli lékem, jako je zajištění adekvátní okysličení dýchacích cest a ventilace a monitorování srdečního rytmu a vitálních signálů. Žaludeční výplach s orogastrickou trubicí s velkým otvorem s vhodnou ochranou v dýchacích cestách v případě potřeby může být indikováno, pokud bude provedeno brzy po požití nebo u symptomatických pacientů. Indukce zvracení se nedoporučuje.

Aktivované uhlí může být užitečné při omezení absorpce duloxetinu z gastrointestinálního traktu. Bylo prokázáno, že podávání aktivovaného uhlí snižuje duloxetin AUC a CMAX o jednu třetinu, ačkoli někteří pacienti měli omezený účinek aktivovaného uhlí. Vzhledem k velkému objemu distribuce duloxetinu nucené diurézské dialýzy je nepravděpodobné, že by byla prospěšná.

Při řízení předávkování by se měla zvážit možnost vícenásobného zapojení léčiva. Specifická opatrnost zahrnuje pacienty, kteří předávkovali Cymbalta a tricyklickými antidepresivy. V takovém případě se snížila vůle nadřazeného tricyklika a/nebo jeho aktivního metabolitu může zvýšit možnost klinicky významných následků a prodloužit čas potřebný pro blízké lékařské pozorování [viz viz VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ a Lékové interakce ].

Další informace o zacházení s předávkováním zvažte kontaktování střediska pro řízení Poison (1-800-222-1222 nebo www.poison.org).

Kontraindikace pro Cymbalta

Použití MAOI určené k léčbě psychiatrických poruch s Cymbalta nebo do 5 dnů od zastavení léčby Cymbalta je kontraindikováno kvůli zvýšenému riziku syndromu serotoninu. Použití Cymbalty do 14 dnů od zastavení maoi určené k léčbě psychiatrických poruch je kontraindikováno [Viz Dávkování a podávání a VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

Zahájení Cymbalty u pacienta, který je léčen maois, jako je linezolid nebo intravenózní methylenová modrá, je také kontraindikováno kvůli zvýšenému riziku syndromu serotoninu [viz viz Dávkování a podávání a VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

Klinická farmakologie for Cymbalta

Mechanismus působení

Ačkoli přesné mechanismy inhibice ústřední bolesti antidepresiva a anxiolytického působení duloxetinu u lidí nejsou známy, že tyto účinky souvisejí s jeho zesílením serotonergní a noradrenergní aktivity v CNS.

Farmakodynamika

Předklinické studie ukázaly, že duloxetin je silným inhibitorem zpětného vychytávání neuronálního serotoninu a norepinefrinu a méně účinným inhibitorem zpětného vychytávání dopaminu. Duloxetin nemá významnou afinitu k dopaminergnímu adrenergnímu cholinergnímu histaminergnímu opioidnímu glutamátu a receptoru GABA in vitro . Duloxetin neinhibuje monoamin oxidázu (MAO).

Cymbalta is in a class of drugs known to affect urethral resistance [see VAROVÁNÍS AND OPATŘENÍ ].

Srdeční elektrofyziologie

Účinek Cymbalta 160 mg a 200 mg podávaných dvakrát denně (NULL,7 a 3,3násobek maximálního doporučeného dávkování) do ustáleného stavu byl vyhodnocen v randomizované obousměrné obousměrné křížové studii u 117 zdravých dospělých subjektů. Nebyl detekován prodloužení intervalu QT. Zdá se, že Cymbalta je spojena s koncentrací závislým, ale ne klinicky smysluplným zkrácením QT.

Farmakokinetika

Duloxetin má eliminační poločas asi 12 hodin (rozmezí 8 až 17 hodin) a jeho farmakokinetika je dávka úměrná v terapeutickém rozmezí. Koncentrace plazmy v ustáleném stavu jsou obvykle dosaženy po 3 dnech dávkování. Eliminace duloxetinu je hlavně prostřednictvím jaterního metabolismu zahrnujícího dva izozymy P450 CYP1A2 a CYP2D6.

Vstřebávání

Po perorálním podání Cymbalta je hydrochlorid duloxetin dobře absorbován. Existuje střední 2 hodinové zpoždění, dokud nezačne absorpce (TLAG) s maximálními plazmatickými koncentracemi (CMAX) duloxetinu, který se vyskytuje 6 hodin po dávce. Po večerní dávce ve srovnání s ranní dávkou dochází k 3hodinovému zpoždění v absorpci a o třetinu zvýšení zjevného čištění duloxetinu po večerní dávce.

Účinek jídla

Jídlo neovlivňuje CMAX duloxetinu, ale zpožďuje čas na dosažení maximální koncentrace od 6 do 10 hodin a okrajově snižuje rozsah absorpce (AUC) asi o 10%.

Rozdělení

Zjevný objem distribuce je v průměru asi 1640 L. duloxetin je vysoce vázán (> 90%) na proteiny v lidské plazmě, primárně na albumin a α ₁ -Cacid glykoprotein. Interakce mezi duloxetinem a jinými vysoce vysoce proteinovými léky nebyla plně vyhodnocena. Vazba duloxetinu proteinu v plazmě není ovlivněna renálním nebo jaterním poškozením.

Odstranění

Metabolismus

Biotransformace a dispozice duloxetinu u lidí byly stanoveny po ústním podávání ¹⁴ Duloxetin označený C. Duloxetin zahrnuje asi 3% z celkového radioaktivně značeného materiálu v plazmě, což naznačuje, že podléhá rozsáhlému metabolismu na četné metabolity. Hlavní biotransformační dráhy pro duloxetin zahrnují oxidaci naftylového kruhu následovanou konjugací a další oxidací. Jak CYP1A2, tak CYP2D6 katalyzují oxidaci naftylového kruhu in vitro . Metabolity nalezené v plazmě zahrnují 4-hydroxy duloxetin glukuronid a 5hydroxy 6-methoxy duloxetin sulfát.

Vylučování

V moči bylo identifikováno mnoho dalších metabolitů, které představují pouze drobné cesty eliminace. Pouze stopování ( <1% of the dose) amounts of unchanged duloxetine are present in the urine. Most (about 70%) of the duloxetine dose appears in the urine as metabolites of duloxetine; about 20% is excreted in the feces. Duloxetine undergoes extensive metabolism but the major circulating metabolites have not been shown to contribute significantly to the pharmacologic activity of duloxetine.

Konkrétní populace

Pediatričtí pacienti

Koncentrace plazmy duloxetinu v ustáleném stavu byla srovnatelná u pediatrických pacientů ve věku 7 až 17 let a dospělých pacientů. Průměrná koncentrace duloxetinu v ustáleném stavu byla v této dětské populaci ve srovnání s dospělými pacienty přibližně o 30% nižší. Koncentrace ustáleného stavu duloxetinu v ustáleném stavu modelu u pediatrických pacientů ve věku 7 až 17 let byly většinou v koncentračním rozmezí pozorovaném u dospělých pacientů a nepřekročily koncentrační rozsah u dospělých.

Klinické studie

Přehled klinických hodnocení

Účinnost Cymbalty byla stanovena v následujících populacích v přiměřených a dobře kontrolovaných pokusech:

Velká depresivní porucha (MDD)

4 Krátkodobý (studie MDD-1 MDD-2 MDD-3 a MDD-4) a 1 pokus o údržbu (studie MDD-5) u dospělých [viz viz Velká depresivní porucha In Adults ].

Generalizovaná úzkostná porucha (GAD)

3 Krátkodobé studie u dospělých (Studies GAD-1 GAD-2 a GAD-3) 1 Údržbářská studie u dospělých (Studie GAD-4) 1 Krátkodobá studie u geriatrických pacientů (studie GAD-5) a 1 krátkodobá studie u dětských pacientů ve věku 7 až 17 let (Studie GAD-6) [Viz viz Generalizovaná úzkostná porucha ].

Diabetická periferní neuropatická bolest (DPNP)

Dvě 12týdenní pokusy u dospělých (studie DPNP-1 a DPNP-2) [viz Diabetická periferní neuropatická bolest In Adults ].

Fibromyalgie (FM)

Dvě studie u dospělých (jedna z 3 měsíců trvání a jedna z 6 měsíců trvání) (studie FM-1 a FM-2) a jedna 13týdenní studie u pediatrických pacientů ve věku 13 až 17 let (studie FM-4) [Viz viz Fibromyalgie ].

Chronická muskuloskeletální bolest

Dvě 12 až 13týdenní studie u dospělých pacientů s chronickou bolestí zad (CLBP) (studie CLBP-1 a CLBP-3) a jedna 13týdenní studie u dospělých pacientů s chronickou bolestí v důsledku osteoartrózy (OA) (studie OA-1) [Viz viz Chronická muskuloskeletální bolest In Adults ].

Níže je uvedeno shrnutí následujících studií, které neprokázaly účinnost: Studie FM-3 (16week studie u dospělých pacientů s fibromyalgií) studuje CLBP-2 (13týdenní studie u dospělých pacientů s CLBP) a studujte OA-2 (13týdenní studie u dospělých pacientů s chronickou bolestí kvůli OA).

Velká depresivní porucha In Adults

Účinnost Cymbalty jako léčby MDD u dospělých byla stanovena ve 4 randomizovaných dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných studiích s pevnou dávkou u dospělých ambulantních pacientů (18 až 83 let) splňujících kritéria DSM-IV pro MDD:

• Ve studiích byli pacienti MDD-1 a MDD-2 randomizováni do Cymbalta 60 mg jednou denně (n = 123 a n = 128) nebo placebo (n = 122 a n = 139) po dobu 9 týdnů
• Ve studii byli pacienti MDD-3 randomizováni do Cymbalta 20 nebo 40 mg dvakrát denně (n = 86 a n = 91) nebo placebo (n = 89) po dobu 8 týdnů
• Ve studii byli pacienti MDD-4 randomizováni do Cymbalta 40 nebo 60 mg dvakrát denně (n = 95 a n = 93) nebo placebo (n = 93) po dobu 8 týdnů.

Ve všech čtyřech pokusech Cymbalta prokázala nadřazenost oproti placebu, měřeno zlepšením v celkovém skóre hodnocení deprese Hamilton Deprese v 17-boku (viz tabulka 8). Neexistuje žádný důkaz, že dávky větší než 60 mg/den přinášejí další výhody.

Ve všech těchto klinických studiích analýzy vztahu mezi výsledkem léčby a věkem pohlaví a rasou nenaznačovaly žádnou diferenciální citlivost na základě těchto charakteristik pacienta.

Tabulka 8: Shrnutí výsledků primární účinnosti pro pokusy pro dospělé v MDD

Ve studii MDD-5 533 dospělých pacientů, kteří splňovali kritéria DSM-IV pro MDD, dostávali Cymbalta 60 mg jednou denně během počáteční 12týdenní fáze léčby otevřené štítky. Dvě set sedmdesát osm pacientů, kteří reagovali na léčbu otevřené štítky [definované jako splnění následujících kritérií v 10. a 12. týdnu: celkové skóre HAMD-17 ≤ 9 klinických globálních dojmů závažnosti (CGI-S) ≤2 a nesplňoval kritéria DSM-IV pro MDD] náhodně přiřazeno k pokračování Cymbalta při stejné dárce (n = 136) nebo na místo měsíců (N = 142) nebo nesplňovalo N = 142). N = 142).

Ve studii pacienti MDD-5 na Cymbalta zažili statisticky výrazně delší dobu na relaps deprese než pacienti na placebu (viz obrázek 1). Relaps byl definován jako nárůst skóre CGI-S o ≥ 2 body ve srovnání s skóre získaným ve 12. týdnu a splnění kritérií DSM-IV pro MDD při 2 po sobě jdoucích návštěvách nejméně 2 týdny od sebe, kde druhé týdenní časové kritérium muselo být splněno pouze při druhé návštěvě.

Obrázek 1: Kumulativní poměr ^a dospělých pacientů s relapsem MDD (studie MDD-5)

Generalizovaná úzkostná porucha

Studie GAD u dospělých (včetně geriatrických pacientů)

Účinnost Cymbalty při léčbě generalizované úzkostné poruchy (GAD) byla stanovena v 1 randomizovaném dvojitě zaslepeném placebem kontrolovaném studii s pevnou dávkou a 2 flexibilní dávkovou randomizovanou dvojitě zaslepenou placebem-kontrolovanou studií v ambulanci dospělých mezi 18 a 83 lety věku věku pro DSM-IV kritéria pro GAD a GAD-3).

Ve studiích GAD-1 a GAD-2 byla počáteční dávka 60 mg jednou denně (z důvodu snášenlivosti byla povolena titrace na 30 mg jednou denně; dávkování lze zvýšit na 60 mg jednou denně). Patnáct procent pacientů bylo titrováno.

Studie GAD-3 měla počáteční dávku 30 mg jednou denně po dobu 1 týdne, než ji zvýšila na 60 mg jednou denně.

Studie GAD-2 a GAD-3 zahrnovaly titraci dávky s dávkami Cymbalta v rozmezí od 60 mg jednou do 120 mg jednou denně (n = 168 a n = 162) ve srovnání s placebem (n = 159 a n = 161) během 10týdenního ošetřovacího období. Průměrná dávka pro dokončení v koncovém bodě v těchto pokusech byla 104,8 mg/den. Studie GAD-1 hodnotila dávky Cymbalta 60 mg jednou denně (n = 168) a 120 mg jednou denně (n = 170) ve srovnání s placebem (n = 175) během 9týdenního ošetření. Zatímco se ukázalo, že dávka 120 mg/den je účinná, neexistuje žádný důkaz, že dávky větší než 60 mg/den přinášejí další přínos.

Ve všech 3 pokusech Cymbalta prokázala nadřazenost oproti placebu, měřeno větším zlepšením v celkovém skóre Hamilton Úzkostné stupnice (HAM-A) (viz tabulka 8) a podle stupnice Sheehan Disability Scale (SDS) globálního snímání skóre. SDS je složeným měřením rozsahu emocionálních příznaků narušuje fungování pacienta ve 3 životních oblastech: pracovní/školní společenský život/volný čas a rodinné životnosti/domácí povinnosti.

Ve studii GAD-4 887 pacientů s kritériích DSM-IV-TR pro GAD obdrželi Cymbalta 60 mg až 120 mg jednou denně během počáteční fáze léčby s otevřenou značkou. Four hundred and twenty-nine patients who responded to open-label treatment [defined as meeting the following criteria at weeks 24 and 26: a decrease from baseline HAM-A total score by at least 50% to a score no higher than 11 and a Clinical Global Impressions of Improvement (CGI-Improvement) score of 1 or 2] were randomly assigned to continuation of CYMBALTA at the same dosage (N=216) or to placebo (N=213) and were pozorováno pro relaps. Z pacientů randomizovaných 73% bylo ve stavu respondenta po dobu nejméně 10 týdnů. Relaps byl definován jako zvýšení skóre CGI-Společnosti nejméně 2 body na skóre ≥4 a mini (mini-internacionální neuropsychiatrický rozhovor) diagnostika GAD (s výjimkou trvání) nebo přerušení v důsledku nedostatku účinnosti. Pacienti užívající Cymbalta zažili statisticky výrazně delší dobu na relaps GAD než pacienti užívající placebo (viz obrázek 2).

Analýzy podskupin nenaznačovaly, že existovaly žádné rozdíly ve výsledcích léčby jako funkce věku nebo pohlaví.

GAD studie u geriatrických pacientů

Účinnost Cymbalty při léčbě pacientů ve věku ≥ 65 let s GAD byla stanovena v jedné 10týdenní flexibilní dávce randomizované dvojitě zaslepené placebem kontrolované studie u dospělých ≥65 let věku, které splňuje kritéria DSM-IV pro GAD (studie GAD-5). Ve studii GAD-5 byla počáteční dávka 30 mg jednou denně po dobu 2 týdnů před dalším zvýšením dávky v 30 mg přírůstcích v léčebných týdnech 2 4 a 7 až 120 mg jednou denně bylo povoleno na základě úsudku vyšetřovatele o klinické odpovědi a snášenlivosti. Průměrná dávka pro pacienty, kteří dokončili 10týdenní akutní léčebnou fázi, byla 51 mg. Pacienti léčeni Cymbalta (n = 151) prokázali výrazně větší zlepšení ve srovnání s placebem (n = 140) při průměrné změně z výchozí hodnoty na koncový bod, měřeno celkovým skóre HAM-A (viz tabulka 8).

Studie GAD u pediatrických pacientů ve věku 7 až 17 let

Účinnost Cymbalty při léčbě pediatrických pacientů ve věku 7 až 17 let s GAD byla stanovena v 1 flexibilní dávce randomizované dvojitě zaslepené placebem kontrolované studie u dětských ambulantních pacientů s GAD (na základě kritérií DSM-IV) (studie GAD-6).

Ve studii GAD-6 byla počáteční dávka 30 mg jednou denně po dobu 2 týdnů. Další zvýšení dávky ve 30 mg přírůstcích až do 120 mg jednou denně bylo povoleno na základě vyšetřovatelského úsudku klinické odpovědi a snášenlivosti. Průměrná dávka pro pacienty, kteří dokončili fázi 10týdenní léčby, byla 57,6 mg/den. V této studii Cymbalta (n = 135) prokázala nadřazenost oproti placebu (n = 137) od základní linie k koncovému bodu, měřeno větším zlepšením stupnice pediatrické úzkosti (PARS) pro skóre závažnosti GAD (viz tabulka 9).

Tabulka 9: Shrnutí výsledků primární účinnosti pro pokusy GAD

Obrázek 2: Kumulativní poměr ^a dospělých pacientů s relapsem GAD (studie GAD-4)

Diabetická periferní neuropatická bolest In Adults

Účinnost Cymbalty pro léčbu neuropatické bolesti spojené s diabetickou periferní neuropatií u dospělých byla stanovena ve 2 randomizovaných 12týdenních dvojitě slepých studiích s pevnou dávkou placebem s diabetickou periferní neuropatickou bolestí (DPNP) po dobu nejméně 6 měsíců (studium DPNP-1). Tyto studie zapsaly celkem 791 pacientů, z nichž 592 (75%) dokončilo studie. Pacienti zařazeni měli diabetes mellitus typu I nebo II s diagnózou bolestivé distální symetrické senzorimotorické polyneuropatie po dobu nejméně 6 měsíců. Pacienti měli základní skóre bolesti ≥ 4 na 11-bodové stupnici v rozmezí od 0 (bez bolesti) do 10 (nejhorší možná bolest). Pacienti byli povoleni až 4 gramy acetaminofenu denně podle potřeby pro bolest kromě Cymbalty. Pacienti zaznamenali svou bolest denně v deníku.

Obě pokusy porovnávaly Cymbalta 60 mg jednou denně nebo 60 mg dvakrát denně s placebem. Studie DPNP-1 navíc porovnávala Cymbalta 20 mg s placebem. Do studie DPNP-1 bylo zapsáno celkem 457 pacientů (342 placeba Cymbalta 115) a do studie DPNP-2 bylo zapsáno celkem 334 pacientů (226 placeba Cymbalta 108).

Léčba Cymbalta 60 mg jednou nebo dvakrát denně statisticky významně zlepšila průměrné skóre bolesti koncového bodu z výchozí hodnoty a zvýšila podíl pacientů s nejméně 50% snížením skóre bolesti ze základní linie. Pro různé stupně zlepšení bolesti od základní linie až po studium údajů o koncových bodech 3 a 4 ukazuje zlomek pacientů, kteří dosáhli tohoto stupně zlepšení ve studiích DPNP-1 a DPNP-2. Údaje jsou kumulativní, takže pacienti, jejichž změna od výchozí hodnoty je například 50%, jsou také zahrnuta na všech úrovních zlepšení pod 50%. Pacienti, kteří nedokončili studii, bylo přiděleno 0% zlepšení. Někteří pacienti zažili snížení bolesti již v prvním týdnu, který přetrvával během pokusu.

Obrázek 3: Procento dospělých pacientů DPNP dosahujících různé úrovně úlevy od bolesti, měřeno 24hodinovou průměrnou závažností bolesti (studie DPNP-1)

Obrázek 4: Procento dospělých pacientů DPNP dosahujících různé úrovně úlevy od bolesti, měřeno 24hodinovou průměrnou závažností bolesti (studie DPNP-2)

Fibromyalgie

Pokusy pro dospělé ve fibromyalgii

Účinnost Cymbalty pro léčbu fibromyalgie u dospělých byla stanovena ve dvou randomizovaných dvojitých placebech kontrolovaných studiích s pevnou dávkou u dospělých pacientů, kteří splňovali kritéria americké vysoké školy revmatologie pro fibromyalgii (historie rozsáhlé bolesti po dobu 3 měsíců a bolest přítomná při 11 nebo více specifickém místě). Studie FM-1 byla tři měsíce po dobu trvání a zapsaná pouze pacienty. Studie FM-2 byla v době trvání šest měsíců a zapsaná pacienta mužů a žen. Přibližně 25% účastníků mělo komorbidní diagnózu MDD. Studie FM-1 a FM-2 zařadily celkem 874 pacientů, z nichž 541 (62%) dokončilo studie. Do studie FM-1 bylo zapsáno celkem 354 pacientů (234 placebo Cymbalta 120) a do studie FM-2 bylo zapsáno celkem 520 pacientů (376 placebo Cymbalta 144). Pacienti měli základní skóre bolesti 6,5 v 11-bodové stupnici v rozmezí od 0 (bez bolesti) do 10 (horší možná bolest).

Studie FM-1 a FM-2 porovnávaly Cymbalta 60 mg jednou denně nebo 120 mg denně (dané ve rozdělených dávkách ve studii FM-1 a jako jediná denní dávka ve studii FM-2) s placebem. Studie FM-2 navíc porovnávala Cymbalta 20 mg s placebem během počátečních tří měsíců šestiměsíčního pokusu.

Léčba Cymbalta 60 mg nebo 120 mg denně statisticky významně zlepšila průměrné skóre bolesti koncového bodu z výchozí hodnoty a zvýšila podíl pacientů s alespoň 50% snížením skóre bolesti z výchozí hodnoty. Snížení bolesti bylo pozorováno u pacientů s komorbidním MDD i bez něj. Stupeň snižování bolesti však může být větší u pacientů s komorbidní MDD. Pro různé stupně zlepšení bolesti od základní linie až po studium údajů o koncovém bodě 5 a 6 ukazuje zlomek pacientů, kteří dosáhli tohoto stupně zlepšení ve studiích FM-1 a FM-2. Údaje jsou kumulativní, takže pacienti, jejichž změna od výchozí hodnoty je například 50%, jsou také zahrnuta na všech úrovních zlepšení pod 50%. Pacienti, kteří nedokončili studii, bylo přiděleno 0% zlepšení. Někteří pacienti zažili snížení bolesti již v prvním týdnu, který přetrvával během pokusu. Zlepšení bylo také prokázáno na mírách funkce (dotazníky dotazníků dopadu fibromyalgie) a globálním dojmu pacienta na změnu (PGI). Žádná studie neprokázala přínos 120 mg ve srovnání s 60 mg a vyšší dávka byla spojena s většími nežádoucími reakcemi a předčasným přerušením léčby.

Obrázek 5: Procento dospělých pacientů s fibromyalgií, kteří dosáhli různých úrovní úlevy od bolesti ve studijním koncovém bodě, měřeno 24hodinovou průměrnou závažností bolesti (studie FM-1)

Obrázek 6: Procento pacientů s fibromyalgií dospělých, kteří dosáhli různých úrovní úlevy od bolesti ve studovaném koncovém bodě, měřeno 24hodinovou průměrnou závažností bolesti (studie FM-2)

Kromě toho byla v samostatné studii hodnocena výhoda up-titrace u nereagující na Cymbalta při 60 mg/den (studie FM-3). Dospělí pacienti byli zpočátku léčeni Cymbalta 60 mg jednou denně po dobu osmi týdnů v otevřené značce. Následně dokončení této fáze byly randomizovány na dvojitě slepé ošetření Cymbalta při 60 mg jednou denně nebo 120 mg jednou denně. Respondenti byli definováni jako pacienti, kteří na konci 8týdenní léčby měli alespoň 30% snížení skóre bolesti z výchozí hodnoty. Pacienti, kteří byli neodpovídající po 8 týdnech, nebylo pravděpodobnější, že na konci 60 týdnů léčby splní kritéria odpovědi, pokud se slepě titrují na Cymbalta 120 mg ve srovnání s těmi, kteří slepě pokračovali v Cymbalta 60 mg.

Dětský soud ve fibromyalgii

Cymbalta was studied in 184 pediatric patients aged 13 to 17 years with juvenile fibromyalgia syndrome in a 13-week placebo-controlled trial (Study FM-4). In Study FM-4 149 (81%) patients completed the trial. Cymbalta (N = 91) was initiated at a dosage of 30 mg once daily for one week a titrated to 60 mg once daily for 12 weeks as tolerated. The mean dosage for patients completing the 12-week treatment phase was 49 mg/day. Cymbalta showed improvement over placebo on the primary endpoint [change from baseline to end-of-treatment on the Brief Pain Inventory (BPI) – Modified Short Form: Adolescent Version 24-hour average pain severity rating] with a p-value of 0.052 from the prespecified primary analysis a p-values ranging from 0.011-0.020 from sensitivity analyses which assigned baseline values to missing assessments of some patients who did not complete the trial for various reasons. The patients had a baseline BPI of 5.7. For various degrees of improvement in pain from baseline to study endpoint Figure 7 shows the fraction of patients achieving that degree of improvement in Study FM-4.

Obrázek 7: Procento pediatrických pacientů ve věku 13 až 17 let se syndromem juvenilní fibromyalgie dosahující různé úrovně úlevy od bolesti ve 12. týdnu (studie FM-4) ^a

Chronická muskuloskeletální bolest In Adults

Cymbalta is indicated for the treatment of chronic musculoskeletal pain in adults. This has been established in trials in adult patients with chronic low back pain a chronic pain due to osteoartritida.

Zkoušky u chronické bolesti zad u dospělých

Účinnost Cymbalty při chronické bolesti zad (CLBP) u dospělých byla hodnocena ve dvou dvojitě slepých placebem kontrolovaných randomizovaných klinických studiích trvání 13 týdnů (studie CLBP-1 a CLBP-2) a v jedné z doby trvání 12 týdnů (CLBP-3). Studie CLBP-1 a CLBP-3 prokázaly účinnost Cymbalty při léčbě CLBP. Pacienti ve všech studiích neměli žádné známky radikulopatie nebo páteřní stenózy.

Studujte CLBP-1

Zapsané dvě stě třicet šest dospělých pacientů (n = 115 na Cymbalta n = 121 na placebu) a 182 (77%) dokončilo 13týdenní léčebnou fázi. Po 7 týdnech léčby pacienti ošetřených Cymbalta s méně než 30% snížením průměrné denní bolesti a kteří byli schopni tolerovat 60 mg jednou denně, aby jejich dávkování Cymbalta dvojitě zaslepeným způsobem zvýšila na 120 mg jednou denně po zbytek pokusu. Pacienti měli průměrné hodnocení základní bolesti 6 na numerické stupnici hodnocení v rozmezí od 0 (bez bolesti) do 10 (nejhorší možná bolest). Po 13 týdnech léčby měli pacienti užívající Cymbalta 60-120 mg denně výrazně větší snižování bolesti ve srovnání s pacienty, kteří užívají placebo. Randomizace byla stratifikována podle stavu NSAIDS pro pacienty. Analýzy podskupin nenaznačovaly, že existovaly rozdíly ve výsledcích léčby v závislosti na použití NSAID.

Studujte CLBP-2

Čtyři sta čtyři pacienti byli randomizováni, aby dostávali fixní dávky Cymbalta denně nebo odpovídající placebo (n = 59 na Cymbalta 20 mg n = 116 na Cymbalta 60 mg n = 112 na Cymbalta 120 mg n = 117 na placebu) a 267 (66%) dokončily celý 13-týdenní průzkum. Po 13 týdnech léčby žádná ze tří dávek Cymbalta nevykazovala statisticky významný rozdíl ve snižování bolesti ve srovnání s placebem.

Studie CLBP-3

Čtyři sta a jeden pacienti byli randomizováni, aby dostávali fixní dávky Cymbalta 60 mg denně nebo placeba (n = 198 na Cymbalta n = 203 na placebu) a 303 (76%) dokončilo pokus. Pacienti měli průměrné hodnocení základní bolesti 6 na numerické stupnici hodnocení v rozmezí od 0 (bez bolesti) do 10 (nejhorší možná bolest). Po 12 týdnech léčby měli pacienti užívající Cymbalta 60 mg denně výrazně větší snižování bolesti ve srovnání s pacienty, kteří užívají placebo.

Pro různé stupně zlepšení bolesti od výchozí hodnoty po studium koncových bodů 8 a 9 ukazuje zlomek pacientů ve studiích CLBP-1 a CLBP-3, který dosáhl tohoto stupně zlepšení. Údaje jsou kumulativní, takže pacienti, jejichž změna od výchozí hodnoty je například 50%, jsou také zahrnuta na všech úrovních zlepšení pod 50%. Pacienti, kteří nedokončili studii, byla přidělena hodnota 0% zlepšení.

Obrázek 8: Procento dospělých pacientů s CLBP dosahuje různé úrovně úlevy od bolesti, měřeno 24hodinovou průměrnou závažností bolesti (studie CLBP-1)

Obrázek 9: Procento dospělých pacientů s CLBP dosahuje různé úrovně úlevy od bolesti, měřeno průměrnou závažností bolesti 24 hodin (studie CLBP-3)

Zkoušky chronické bolesti způsobené osteoartrózou u dospělých

Účinnost Cymbalty u chronické bolesti v důsledku osteoartrózy (OA) u dospělých byla hodnocena ve 2 dvojitě slepé placebem kontrolované randomizované klinické studie o délce 13 týdnů (studie OA-1 a studium OA-2). Všichni pacienti v obou studiích splnili ACR klinická a radiografická kritéria pro klasifikaci idiopatického OA kolena. Randomizace byla stratifikována výchozím stavem NSAIDS pro pacienty.

Pacienti přiřazeni k Cymbalta zahájili léčbu v obou studiích v dávce 30 mg jednou denně po dobu jednoho týdne. Po prvním týdnu byla dávka Cymbalta zvýšena na 60 mg jednou denně. Po 7 týdnech léčby Cymbalta 60 mg jednou denně ve studii pacienty OA-1 s sub-optimální odpovědí na léčbu ( <30% pain reduction) a tolerated Cymbalta 60 mg once daily had their dose increased to 120 mg. However in Studie OA-2 all patients regardless of their response to treatment after 7 weeks were re-raomized to either continue receiving Cymbalta 60 mg once daily or have their dosage increased to 120 mg once daily for the remainder of the trial. Patients in the placebo treatment groups in both trials received a matching placebo for the entire duration of trials. For both trials efficacy analyses were conducted using 13-week data from the combined Cymbalta 60 mg a 120 mg once daily treatment groups compared to the placebo group.

Studie OA-1

Zapsané dvě stě padesát šest pacientů (n = 128 na Cymbalta n = 128 na placebu) a 204 (80%) dokončilo pokus. Pacienti měli průměrné hodnocení základní bolesti 6 na numerické stupnici hodnocení v rozmezí od 0 (bez bolesti) do 10 (nejhorší možná bolest). Po 13 týdnech léčby měli pacienti užívající Cymbalta výrazně větší snižování bolesti než pacienti užívající placebo. Analýzy podskupin nenaznačovaly, že existovaly rozdíly ve výsledcích léčby v závislosti na použití NSAID.

Studie OA-2

Zařazeno dvě stě třicet jedna pacientů (n = 111 na Cymbalta n = 120 na placebu) a 173 (75%) dokončilo studii. Pacienti měli průměrnou základní bolest 6 na numerické stupnici hodnocení v rozmezí od 0 (bez bolesti) do 10 (nejhorší možná bolest). Po 13 týdnech léčby pacienti užívající Cymbalta nevykazovali výrazně větší snižování bolesti než pacienti, kteří užívají placebo.

Ve studii OA-1 pro různé stupně zlepšení bolesti od základní linie do koncového bodu studie Obrázek 10 ukazuje zlomek pacientů, kteří dosáhli tohoto stupně zlepšení. Obrázek je kumulativní, takže pacienti, jejichž změna od výchozí hodnoty je například 50%, jsou také zahrnuta na všech úrovních zlepšení pod 50%. Pacienti, kteří nedokončili studii, byla přidělena hodnota 0% zlepšení.

Obrázek 10: Procento dospělých pacientů s OA dosahuje různé úrovně úlevy od bolesti, měřeno 24hodinovou průměrnou závažností bolesti (studie OA-1)

Informace o pacientovi pro Cymbalta

Cymbalta ^®
[sim-ball-tah]
(Duloxetinové tobolky zpožděné uvolňování)

Než začnete užívat Cymbalta ^® a each time you get a refill. There may be new information. This information does not take the place of talking to your healthcare provider about your medical condition or treatment.

Promluvte si se svým poskytovatelem zdravotní péče o:

• Všechna rizika a přínosy léčby antidepresivními léky
• Všechny volby léčby pro depresi nebo jiné vážné duševní choroby

Jaké jsou nejdůležitější informace, které bych měl vědět o depresi antidepresiv Medicines Ostatní vážné duševní choroby a sebevražedné myšlenky nebo činy?

1. Cymbalta a other antidepressant medicines may increase suicidal thoughts or actions in some children teenagers or young adults within the first few months of treatment or when the dose is changed.
2. Deprese a další vážné duševní choroby jsou nejdůležitějšími příčinami sebevražedných myšlenek nebo akcí. Někteří lidé mohou mít zvláště vysoké riziko sebevražedných myšlenek nebo akcí. Patří mezi ně lidé, kteří mají (nebo mají rodinnou anamnézu) bipolární nemoci (nazývané také manicky depresivní nemoc).
3. Jak mohu sledovat a pokusit se zabránit sebevražedným myšlenkám a činům?
   • Věnujte velkou pozornost jakýmkoli změnám v jednání o chování nálady myšlenky nebo pocity, zejména náhlé změny. To je velmi důležité, když je spuštěn antidepresivní lék nebo při změně dávky.
   • Okamžitě zavolejte svého poskytovatele zdravotní péče a nahlásí nové nebo náhlé změny v myšlenkách nebo pocitech chování v náladě.
     • Udržujte všechny následné návštěvy u svého poskytovatele zdravotní péče podle plánu. Zavolejte svému poskytovateli zdravotní péče mezi návštěvami podle potřeby, zejména pokud máte obavy z příznaků.

Okamžitě zavolejte svému poskytovateli zdravotní péče, pokud máte některý z následujících příznaků nebo pocitů, zejména pokud jsou nové horší nebo se obáváte. V nouzovém volání 911.

• Pokusy o spáchání sebevraždy
• působí na nebezpečné impulsy
• jednat agresivní být naštvaný nebo násilný
• myšlenky na sebevraždu nebo umírání
• Nová nebo horší deprese
• nová nebo horší úzkost
• panické útoky
• Cítím se velmi rozrušený nebo neklidný
• Nová nebo horší podrážděnost
• potíže se spánkem
• extrémní zvýšení aktivity nebo mluvení (mánie)
• další neobvyklé změny v chování nebo náladě

Co jiného musím vědět o antidepresivních lécích?

• Nikdy nezastavte antidepresivní medicínu, aniž byste nejprve mluvili s poskytovatelem zdravotní péče. Zastavení antidepresiva medicíny může náhle způsobit další příznaky.
• Antidepresiva jsou léky používané k léčbě deprese a jiných nemocí. Je důležité diskutovat o všech rizicích léčby deprese a také o rizicích, že by s ní nezacházela. Pacienti by měli diskutovat o všech možnostech léčby s vaším poskytovatelem zdravotní péče, nejen o použití antidepresiv.
• Antidepresivní léky mají další vedlejší účinky. Promluvte si se svým poskytovatelem zdravotní péče o vedlejších účincích léku, který vám nebo vašeho člena rodiny předepsal.
• Antidepresivní léky mohou interagovat s jinými léky. Znáte všechny léky, které vy nebo váš člen rodiny užíváte. Uchovávejte seznam všech léků, abyste ukázali svého poskytovatele zdravotní péče. Nezačínejte nové léky, aniž byste se nejprve kontrolovali u svého poskytovatele zdravotní péče.

Co je Cymbalta?

Cymbalta is a prescription medicine used to treat a certain type of depression called Velká depresivní porucha (MDD). Cymbalta belongs to a class of medicines known as SNRIs (or serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors).

Cymbalta is also used to treat or manage:

• Generalizovaná úzkostná porucha (GAD)
• Diabetická periferní neuropatická bolest (DPNP)
• Fibromyalgie (FM)
• Chronická muskuloskeletální bolest

Kdo by neměl brát Cymbalta?

Neberte si Cymbalta, pokud:

• Vezměte inhibitor monoamin oxidázy (MAOI). Zeptejte se svého poskytovatele zdravotní péče nebo lékárníka, pokud si nejste jisti, zda si vezmete maoi včetně antibiotiky linezolidové nebo intravenózní methylenové modré.
  • Neberte si Maoi do 5 dnů od zastavení Cymbalty, pokud k tomu nařídí váš poskytovatel zdravotní péče.
  • Nezačínejte Cymbalta, pokud jste za posledních 14 dní přestali brát maoi, pokud k tomu nařídí váš poskytovatel zdravotní péče.

Lidé, kteří se včas z Cymbalty blíží k Maoi, mohou mít vážný problém zvaný serotoninový syndrom (viz, jaké jsou možné vedlejší účinky Cymbalta?).

Co bych měl před přijetím Cymbalty říct svému poskytovateli zdravotní péče?

Před spuštěním Cymbalta řekněte svému poskytovateli zdravotní péče, pokud:

• • mít problémy se srdcem nebo vysoký krevní tlak
  • mít diabetes (léčba Cymbalta ztěžuje některým lidem s diabetem kontrolovat jejich hladinu cukru v krvi)
  • mít problémy s jatery
  • mít problémy s ledvinami
  • mít glaukom
  • mít nebo mít záchvaty nebo křeče
  • mít bipolární poruchu nebo mánii
  • mít v krvi nízké hladiny sodíku
  • mají zpožděné vyprazdňování žaludku
  • mít nebo mít problémy s krvácením
• jsou těhotné nebo plánují otěhotnět. Cymbalta může poškodit vaše nenarozené dítě. Promluvte si se svým poskytovatelem zdravotní péče o riziku pro vaše nenarozené dítě, pokud vezmete Cymbalta během těhotenství.
  • Okamžitě řekněte svému poskytovateli zdravotní péče, pokud otěhotníte nebo si myslíte, že jste těhotná během léčby Cymbalta.
  • Existuje registr těhotenství pro ženy, které jsou během těhotenství vystaveny Cymbaltě. Účelem registru je shromažďovat informace o zdraví žen vystavených Cymbaltě a jejich dítěti. Pokud otěhotníte během léčby scymbalta, promluvte si se svým poskytovatelem zdravotní péče o registraci v Národním registru těhotenství pro antidepresiva na čísle 1-866-961-2388 nebo navštivte online na adrese https://womensmenthalthealth.org/research/pregnancyregistry/.
• jsou kojení nebo plánují kojení. Cymbalta prochází do mateřského mléka a může poškodit vaše dítě. Promluvte si se svým poskytovatelem zdravotní péče o nejlepším způsobu, jak nakrmit své dítě při užívání Cymbalty.

Řekněte svému poskytovateli zdravotní péče o všech lécích, které užíváte včetně předpisu a volně prodejných léků vitamínů a bylinných doplňků. Cymbalta a některé léky mohou vzájemně interagovat nemusí fungovat také nebo mohou způsobit vážné vedlejší účinky.

Zejména řekněte svému poskytovateli zdravotní péče, pokud vezmete:

• Triptans používal k léčbě bolesti hlavy migrény
• Léky používané k léčbě náladové úzkosti psychotické nebo myšlenkové poruchy včetně tricykliky lithium buspiron ssris snris nebo maois
• tramadol fentanyl meperidin metadon nebo jiné opioidy
• Amfetaminy
• Cimetidin
• Antibiotika ciprofloxacin enoxacin
• léčba k léčbě nepravidelné srdeční frekvence (jako je propafenon flecainid chinididin)
• Theophylin
• Krev tenčí warfarin (Coumadin Jantoven)
• Nesteroidní protizánětlivé léčivo (NSAID) (jako ibuprofen naproxen nebo aspirin).
• Doplňky na volně prodejné, jako je tryptofan nebo wort sv. Jana
• Thioridazin (Mellaril). Mellaril spolu s Cymbaltou může způsobit vážné problémy s rytmem srdce nebo náhlou smrt.

Pokud si nejste jisti, požádejte svého poskytovatele zdravotní péče o seznam těchto léků.

Neber Cymbaltu s žádným jiným lékem, který obsahuje duloxetin.

Jak mám vzít Cymbalta?

• Vezměte Cymbalta přesně tak, jak vám říká váš poskytovatel zdravotní péče, abyste si to vzali. Váš poskytovatel zdravotní péče bude možná muset změnit dávku Cymbalty, dokud nebude pro vás správnou dávkou.
• Polykat celek Cymbalta. Nehledejte ani nedržte Cymbalta.
• Neotevřete tobolku a neposypeme jídlem nebo nemíchejte tekutinami. Otevření kapsle může ovlivnit, jak dobře funguje Cymbalta.
• Cymbalta may be taken with or without food.
• Pokud vám chybí dávka Cymbalty, vezměte zmeškanou dávku, jakmile si pamatujete. Pokud je téměř čas na další dávku přeskočte zmeškanou dávku a vezměte si další dávku v pravidelném čase. Neberejte dvě dávky Cymbalty současně.
• Pokud si vezmete příliš mnoho Cymbalta, zavolejte svému poskytovateli zdravotní péče nebo středisko pro řízení tozionů na čísle 1800-222-1222 hned nebo získáte nouzové ošetření.
• Při přechodu z jiného antidepresiva na Cymbalta může váš poskytovatel zdravotní péče chtít nejprve snížit dávku počátečního antidepresiva, aby se potenciálně vyhnul vedlejším účinkům.

Co bych se měl vyhnout při užívání Cymbalty?

• Cymbalta can cause ospalost or may affect your ability to make decisions think clearly or react quickly. You should not drive operate heavy machinery or do other dangerous activities until you know how Cymbalta affects you.
• Použití Cymbalta souběžně s těžkým příjmem alkoholu může být spojeno s těžkým poškozením jater. Při užívání Cymbalty se vyhněte těžkému užívání alkoholu.

Jaké jsou možné vedlejší účinky Cymbalty?

Cymbalta may cause serious side effects including: See What is the most important information I should know about Cymbalta?

Mezi běžné možné vedlejší účinky u lidí, kteří užívají Cymbalta, patří:

Pro tyto problémy jsou ohroženi pouze někteří lidé. Možná budete chtít podstoupit vyšetření očí, abyste zjistili, zda jste v ohrožení, a pokud jste, dostanete preventivní léčbu.

Příznaky u mužů mohou zahrnovat:

Příznaky u žen mohou zahrnovat:

Jak se Lyrica přiměje cítit se

1. poškození jater. Příznaky mohou zahrnovat:
   • svědění
   • Pravá horní bolest břicha
   • Tmavá moč
   • žlutá kůže nebo oči
   • zvětšená játra
   • zvýšené jaterní enzymy
2. Změny krevního tlaku a pádu. Před zahájením a během léčby sledujte krevní tlak. Cymbalta může:
   • Zvyšte krevní tlak.
   • Snižte krevní tlak, když stojíte a způsobujte závratě nebo omdlení většinou při prvním startu Cymbalta nebo při zvyšování dávky.
   • zvýšit riziko pádu zejména u starších osob.
3. Serotonův syndrom: This condition can be life-threatening a symptoms may include:
   • Agitační halucinace kóma nebo jiné změny v duševním stavu
   • Problémy s koordinací nebo svalové škubnutí (nadměrné reflexy)
   • závodní srdeční rytmus vysoký nebo nízký krevní tlak
   • pocení nebo horečka
   • nevolnost zvracení or průjem
   • svalová rigidita
   • závrať
   • spláchnutí
   • tremor
   • záchvaty
4. abnormal bleeding: Cymbalta a other antidepressant medicines may increase your risk of bleeding or bruising especially if you take Krev tenčí warfarin (Coumadin Jantoven) a non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAIDs like ibuprofen or naproxen) or aspirin.
5. Těžké reakce na pokožku: Cymbalta may cause serious skin reactions that may require stopping its use. This may need to be treated in a hospital a may be life-threatening. Call your healthcare provider right away or get emergency help if you have skin blisters peeling rash sores in the mouth hives or any other allergic reactions.
6. Příznaky přerušení: Nezastavujte Cymbalta, aniž byste nejprve mluvili se svým poskytovatelem zdravotní péče. Příliš rychlé zastavení Cymbalty nebo příliš rychlé změny z jiného antidepresiva může vést k vážným příznakům včetně:
   • úzkost
   • podrážděnost
   • cítit se unavený nebo problémy spát
   • bolest hlavy
   • pocení
   • závrať
   • Elektrický šokové pocity
   • zvracení or nevolnost
   • průjem
7. Manické epizody:
   • značně zvýšená energie
   • Těžké potíže se spánkem
   • závodní myšlenky
   • bezohledné chování
   • neobvykle velké nápady
   • Nadměrné štěstí nebo podrážděnost
   • mluvit více nebo rychleji než obvykle
8. Vizuální problémy:
   • bolest očí
   • Změny vidění
   • otok nebo zarudnutí v oku nebo kolem ní
9. záchvaty or convulsions
10. Hladiny nízké soli (sodík) v krvi. Starší lidé to mohou mít větší riziko. Příznaky mohou zahrnovat:
    • bolest hlavy
    • Slabost nebo pocit nestabilní
    • zmatek problems concentrating or thinking or memory problems
11. problémy s močením. Příznaky mohou zahrnovat:
    • snížený průtok moči
    • Nelze projít žádnou moč
12. sexuální problémy (dysfunction). Použití inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (SNRI) včetně Cymbalta může způsobit sexuální problémy.
    • zpožděná ejakulace nebo neschopnost ejakulace
    • snížená sexuální touha
    • Problémy s získáváním nebo udržováním erekce
    • snížená sexuální touha
    • zpožděný orgasmus nebo neschopnost mít orgasmus

Promluvte si se svým poskytovatelem zdravotní péče, pokud rozvíjíte nějaké změny ve své sexuální funkci nebo pokud máte nějaké dotazy nebo obavy ohledně sexuálních problémů během léčby s Cymbalta. Mohou existovat léčba, kterou může váš poskytovatel zdravotní péče navrhnout.

Mezi nejčastější vedlejší účinky Cymbalty patří:

• nevolnost
• sucho v ústech
• ospalost
• únava
• zácpa
• Ztráta chuti k jídlu
• zvýšené pocení
• závrať

Mezi běžné možné vedlejší účinky u dětí a dospívajících, kteří užívají Cymbalta, patří:

• nevolnost
• snížená hmotnost
• závrať

Vedlejší účinky u dospělých se mohou vyskytnout také u dětí a dospívajících, kteří berou Cymbaltu. Děti a adolescenti by měli mít během léčby monitorovanou výšku a hmotnost.

Sdělte svému poskytovateli zdravotní péče, pokud máte jakýkoli vedlejší účinek, který vás vadí nebo z nich nezmizí.

Nejedná se o všechny možné vedlejší účinky Cymbalty. Pro více informací se zeptejte svého poskytovatele zdravotní péče nebo lékárníka.

Zavolejte svého lékaře, kde najdete lékařskou radu ohledně vedlejších účinků. Můžete nahlásit vedlejší účinky na 1800-FDA-1088.

Jak mám ukládat Cymbalta?

Ukládejte Cymbalta při pokojové teplotě mezi 68 ° F až 77 ° F (20 ° C až 25 ° C).

Udržujte Cymbalta a všechny léky mimo dosah dětí.

Obecné informace o bezpečném a efektivním používání Cymbalty.

Léky jsou někdy předepisovány pro jiné účely než ty, které jsou uvedeny v průvodci s léky. Nepoužívejte Cymbalta pro podmínku, pro kterou nebyla předepsána. Nedávejte Cymbaltu jiným lidem, i když mají stejné příznaky, jaké máte. Může jim to poškodit.

Tento průvodce medikací shrnuje nejdůležitější informace o Cymbaltě. Pokud byste chtěli více informací, promluvte si se svým poskytovatelem zdravotní péče. Můžete požádat svého poskytovatele zdravotní péče nebo lékárníka o informace o Cymbalta, která je psána pro zdravotnické pracovníky.

Pro více informací volejte 1-800-545-5979.

Jaké jsou složky v Cymbalta?

Aktivní složka: hydrochlorid duloxetinu

Neaktivní ingredience: Fd

Tento průvodce medikací byl schválen americkou správou potravin a léčiv.