Coumadin

VAROVÁNÍ

Riziko krvácení

• Coumadin může způsobit velké nebo fatální krvácení [viz VAROVÁNÍS ANd OPATŘENÍ ].
• Provádějte pravidelné sledování INR u všech léčených pacientů [viz Dávkování a podávání ].
• Změny léků a další faktory ovlivňují hladinu INR dosažených coumadinovou terapií [viz Lékové interakce ].
• Poučte pacienty o preventivních opatřeních k minimalizaci rizika krvácení a hlášení znaků a příznaků krvácení [viz viz Informace o pacientu ].

Popis pro Coumadin

Tablety Coumadin (warfarin sodík) a coumadin (warfarin sodík) pro injekci obsahují warfarin sodík antikoagulant, který působí inhibicí koagulačních faktorů vitamínu K. Chemický název sodíku Warfarin je 3- (a-acetonylbenzyl) -4-hydroxycoumarin sodnou sodnou, což je racemická směs R - a S -Enantiomers. Krystalický warfarin sodík je isopropanol klatrat. Jeho empirický vzorec je C ₁₉ H ₁₅ Oni ₄ a jeho strukturální vzorec je reprezentován následujícím:

Krystalický warfarin sodík se vyskytuje jako bílý krystalický prášek bez zápachu, který je zbarven světlem. Je velmi rozpustný ve vodě volně rozpustné v alkoholu a velmi mírně rozpustný v chloroformu a etheru.

Tablety Coumadin pro ústní použití také obsahují:

Coumadin pro injekci pro intravenózní použití je dodáván jako sterilní lyofilizovaný prášek, který po rekonstituci s 2,7 ml sterilní vody pro injekci obsahuje:

Použití pro Coumadin

Coumadin ^® je označen pro:

• Profylaxe a léčba žilní trombózy a její prodloužené plicní embolie (PE).
• Profylaxe a léčba tromboembolických komplikací spojených s fibrilací síní (AF) a/nebo nahrazením srdeční chlopně.
• Snížení rizika infarktu myokardu (MI) a tromboembolických událostí, jako je mrtvice nebo systémová embolizace, po infarktu myokardu.

Omezení použití

Coumadin has no direct effect on an established thrombus nor does it reverse ischemic tissue damage. Once a thrombus has occurred however the goals of anticoagulant treatment are to prevent further extension of the formed clot a to prevent secondary thromboembolic complications that may result in serious a possibly fatal sequelae.

Dávkování pro Coumadin

Individualizované dávkování

Dávkování a podávání Coumadinu musí být individualizováno pro každého pacienta podle reakce pacienta INR na lék. Upravte dávku na základě INR pacienta a ošetřeného stavu. Poraďte se s nejnovějšími pokyny pro klinickou praxi založenou na důkazech týkajících se trvání a intenzity antikoagulace pro uvedené podmínky.

Doporučené cílové rozsahy INR a doby pro jednotlivé indikace

Zdá se, že INR větší než 4,0 neposkytuje žádný další terapeutický přínos u pacientů s MOS a je spojen s vyšším rizikem krvácení.

Žilní tromboembolismus (včetně hluboké žilní trombózy [DVT] a PE)

Upravte dávku warfarinu a udržujte cíl INR 2,5 (rozsah INR 2.0-3.0) pro všechny trvání léčby.

Délka léčby je založena na indikaci:

• U pacientů s DVT nebo PE sekundární k přechodnému (reverzibilnímu) léčbě rizikového faktoru warfarinem po dobu 3 měsíců se doporučuje.
• U pacientů s nevyprovokovanou léčbou DVT nebo PE warfarinem se doporučuje po dobu nejméně 3 měsíců. Po 3 měsících terapie vyhodnotí poměr rizika a přínosů dlouhodobé léčby jednotlivého pacienta.
• U pacientů se dvěma epizodami nevyprovokované DVT nebo PE dlouhodobé léčby warfarinem se doporučuje. U pacienta, který dostává dlouhodobou antikoagulační léčbu, pravidelně přehodnotí poměr rizika a přínosů pokračování v takové léčbě u jednotlivého pacienta.

Fibrilace síní

U pacientů s nealvalulárním AF antikoagulátem s warfarinem na cíl INR 2,5 (rozmezí 2,0-3,0).

• U pacientů s nealvulárním AF, který je přetrvávající nebo paroxysmální a má vysoké riziko mozkové příhody (tj. Mající některý z následujících rysů: předchozí ischemická mrtvice přechodný ischemický útok nebo systémový embolie nebo 2 z následujících rizikových faktorů: věk větší než 75 let s dlouhým nebo přísně zhoršeným systolickým funkcí a/nebo srdeční anamnéza hypertenzie a/nebo srdeční selhání hypertenzie a/nebo srdeční selhání) se doporučuje.
• U pacientů s nealvulárním AF, který je přetrvávající nebo paroxysmální a má středně riziko ischemické mrtvice (tj. Mající 1 z následujících rizikových faktorů: Věk delší než 75 let mírně nebo vážně zhoršená systolická funkce levé komory a/nebo anamnéza srdečního selhání hypertenze nebo diabetes mellitus) se doporučuje s voličkou.
• U pacientů s AF a mitrální stenózou se doporučuje dlouhodobou antikoagulaci warfarinem.
• U pacientů s AF a protetickými srdečními ventily se doporučuje dlouhodobá antikoagulace warfarinem; Cílový INR může být zvýšen a aspirin přidán v závislosti na typu a poloze ventilu a na faktorech pacientů.

Mechanické a bioprostetické srdeční ventily

• U pacientů s mechanickou chlopní bileaflet nebo medtronickou halou (Minneapolis MN) naklápěcího diskového ventilu v aortální poloze, kteří jsou v sinusovém rytmu a bez terapie zvětšení levého síní s warfarinem na cílový INR 2,5 (rozmezí 2.0-3,0) se doporučuje.
• U pacientů s naklápěcími diskovými ventily a mechanickými ventily bileaflet v terapii mitrální polohy s warfarinem na cíl INR 3,0 (rozmezí 2.5-3,5) se doporučuje.
• Doporučuje se u pacientů s diskovými ventily v klecích nebo v klecích s warfarinem na cíl INR 3,0 (rozmezí 2.5-3,5).
• U pacientů s bioprostetickou chlopní v terapii mitrální polohy s warfarinem na cíl INR 2,5 (rozmezí 2,0-3,0) po dobu prvních 3 měsíců po doporučení ventilu. Pokud jsou přítomny další rizikové faktory pro tromboembolismus (AF předchozí tromboembolismus levé komorové dysfunkce) se doporučuje cíl INR 2,5 (rozmezí 2.0-3,0).

Infarkt po myokardu

• U vysoce rizikových pacientů s MI (např. Pacienti s velkým předním MI pacienty s významným srdečním selháním pacientů s intrakardiálním trombusem viditelným na transthorakální echokardiografii pacientů s AF a pacienty s anamnézou tromboembolické události) terapie s kombinací Mídózovaného hladiny (INR 2,0 až 3,0) Plus nízká dávka apirin) Po nejmenším 3 měsících) je po nejmenším 3 měsíce) po nejmenším 3 měsících) po nejmenším 3 měsících) Po nejmenším 3 měsících) Po nejmenším 3 měsících) Po nejmenším 3 měsících) Po nejmenším 3 měsících) Po nejmenším 3 měsících) Po nejmenším 3 měsících).

Opakující se systémová embolie a další indikace

Orální antikoagulační terapie warfarinem nebyla plně vyhodnocena klinickými studiemi u pacientů s chlopním onemocněním spojeným s AF pacienty s mitrální stenózou a pacienty s opakující se systémovou embolií neznámé etiologie. Pro tyto pacienty však může být použit mírný režim dávky (INR 2.0-3.0).

Počáteční a dávkování údržby

Vhodné počáteční dávkování Coumadinu se u různých pacientů velmi liší. Ne všechny faktory odpovědné za variabilitu dávky warfarinu jsou známy a počáteční dávka je ovlivněna:

• Klinické faktory včetně věkové rasy tělesné hmotnosti pohlaví doprovodné léky a komorbidity
• Genetické faktory (genotypy CYP2C9 a VKORC1) [Viz Klinická farmakologie ].

Vyberte počáteční dávku na základě očekávané dávky údržby s ohledem na výše uvedené faktory. Upravte tuto dávku na základě zvážení klinických faktorů specifických pro pacienta. Zvažte nižší počáteční a údržbářské dávky u starších a/nebo oslabených pacientů a u asijských pacientů [viz Použití v konkrétních populacích a Klinická farmakologie ]. Routine use of loading doses is not recommended as this practice may increase hemorrhagic a other complications a does not offer more rapid protection against clot formation.

Individualizujte dobu trvání terapie pro každého pacienta. Obecně by antikoagulační terapie měla pokračovat, dokud neprojde nebezpečí trombózy a embolie [viz Doporučené cílové rozsahy INR a doby pro jednotlivé indikace ].

Doporučení dávkování bez ohledu na genotyp

Pokud pacientova genotypy CYP2C9 a VKORC1 nejsou známy, počáteční dávka Coumadinu je obvykle 2 až 5 mg jednou denně. Určete potřeby dávkování každého pacienta pečlivým sledováním reakce INR a zvážení indikace léčených. Typické dávky údržby jsou 2 až 10 mg jednou denně.

Doporučení dávkování s ohledem na genotyp

Tabulka 1 zobrazuje tři rozsahy očekávaných dávek údržby coumadinu pozorované u podskupin pacientů s různými kombinacemi variant genu CYP2C9 a VKORC1 [viz viz Klinická farmakologie ]. Pokud je známý genotyp pacienta CYP2C9 a/nebo VKORC1, zvažte tyto rozsahy při výběru počáteční dávky. Pacienti s CYP2C9 *1/ *3 *2/ *2 *2/ *3 a *3/ *3 mohou vyžadovat prodlouženou dobu (> 2 až 4 týdny), aby se dosáhlo maximálního účinku INR pro daný dávkový režim než pacienti bez těchto variant CYP.

Tabulka 1: Tři rozsahy očekávaných denních dávek Coumadinu na základě genotypů CYP2C9 a VKORC1 ^†

Monitorování k dosažení optimální antikoagulace

Coumadin has a narrow therapeutic range (index) a its action may be affected by factors such as other drugs a dietary vitamin K. Therefore antikoagulace must be carefully monitored during Coumadin therapy. Determine the INR daily after the administration of the initial dose until INR results stabilize in the therapeutic range. After stabilization maintain dosing within the therapeutic range by performing periodic INRs. The frequency of performing INR should be based on the clinical situation but generally acceptable intervals for INR determinations are 1 to 4 weeks. Perform additional INR tests when other warfarin products are interchanged with Coumadin as well as whenever other medications are initiated discontinued or taken irregularly. Heparin a common concomitant drug increases the INR [see Konverze z jiných antikoagulantů a Lékové interakce ].

Stanovení srážení plné krve a doby krvácení nejsou účinnými opatřeními pro monitorování coumadinové terapie.

Poškození ledvin

U pacientů s selháním ledvin není nutné žádné úpravy dávky. Monitorujte INR častěji u pacientů s kompromitovanou funkcí ledvin za účelem udržení INR v terapeutickém rozsahu [viz VAROVÁNÍS ANd OPATŘENÍ a Použití v konkrétních populacích ].

Zmeškaná dávka

Antikoagulační účinek Coumadinu přetrvává po 24 hodinách. Pokud pacientovi chybí dávka coumadinu v zamýšlené denní době, měl by pacient vzít dávku co nejdříve ve stejný den. Pacient by měl další den zdvojnásobit dávku, aby nahradil zmeškanou dávku.

Intravenózní trasa podávání

Intravenózní dávka Coumadinu je stejná jako perorální dávka. Po rekonstituci podávejte Coumadin pro injekci jako pomalou bolusovou injekci do periferní žíly po dobu 1 až 2 minuty.

Coumadin for injection is not recommended for intramuscular administration.

Rekonstituce lahvičky s 2,7 ml sterilní vody pro injekci. Výsledný výnos je 2,5 ml 2 mg na ml roztoku (celkem 5 mg). Parenterální léčivé přípravky by měly být vizuálně kontrolovány na částice a zbarvení před podáním, kdykoli to roztok a nádoby povolí. Nepoužívejte, pokud je zaznamenána částice nebo zabarvení.

Po rekonstituci je Coumadin pro injekci stabilní po dobu 4 hodin při teplotě místnosti. Neobsahuje žádný antimikrobiální konzervační látka, a proto je třeba věnovat pozornost zajištění sterility připraveného roztoku. Vial je pro jedno použití pouze zlikvidujte jakékoli nevyužité řešení.

Léčba během stomatologie a chirurgie

Některé zubní nebo chirurgické zákroky mohou vyžadovat přerušení nebo změnu dávky coumadinové terapie. Zvažte přínosy a rizika při přesahu Coumadinu i po krátkou dobu. Určete INR bezprostředně před jakýmkoli dentálním nebo chirurgickým zákrokem. U pacientů podstupujících minimálně invazivní postupy, které musí být antikoagulovány před během nebo bezprostředně po těchto postupech, které upravují dávkování Coumadinu, aby udržovaly INR na dolním konci terapeutického rozsahu, mohou bezpečně umožnit pokračující antikoagulaci.

Konverze z jiných antikoagulantů

Heparin

Protože plné antikoagulační účinek Coumadinu není dosažen po dobu několika dnů, je heparin preferován pro počáteční rychlou antikoagulaci. Během počáteční terapie Coumadinem je interference s heparinovou antikoagulací minimálního klinického významu. Konverze na coumadin může začít souběžně s terapií heparinu nebo může být zpožděna 3 až 6 dní. Aby byla zajištěna terapeutická antikoagulace pokračovat v plné dávce heparinové terapii a překrývání coumadinové terapie s heparinem po dobu 4 až 5 dnů a dokud Coumadin nevytvoří požadovanou terapeutickou odpověď, jak je stanoveno INR, v tomto okamžiku může být heparin přerušen.

Protože heparin může ovlivnit pacienty INR, kteří dostávají jak heparin, tak Coumadin, by měl mít alespoň INR monitorování:

• 5 hodin po poslední intravenózní dávce bolusu heparinu nebo
• 4 hodiny po ukončení kontinuální intravenózní infuze heparinu nebo
• 24 hodin po poslední podkožní injekci heparinu.

Coumadin může zvýšit test aktivovaného částečného tromboplastinu (APTT) i v nepřítomnosti heparinu. Těžká zvýšení (> 50 sekund) v APTT s INR v požadovaném rozmezí bylo identifikováno jako indikace zvýšeného rizika pooperačního krvácení.

Jiné antikoagulanty

Pokyny k přeměně na Coumadin najdete v označení jiných antikoagulantů.

Jak dodáno

Formy a silné stránky dávkování

Tablety

Coumadin Single-Scored Tablety

Pro injekci

Pro injekci: 5 mg lyofilizovaného prášku v jedné dávkové lahvičce.

Skladování a manipulace

Tablety

Coumadin tablets are single-scored with one face imprinted numerically with 1 2 2-1/2 3 4 5 6 7-1/2 or 10 superimposed a inscribed with Coumadin a with the opposite face plain. Coumadin is available in bottles a hospital unit-dose blister packages with potencies a colors as follows:

Chraňte před světlem a vlhkostí. Uložte při kontrolované teplotě místnosti (59 °-86 ° F 15 ° -30 ° C). Vydejte se v těsném kontejneru odolném proti světlu, jak je definováno v USP.

Uložte hospitalizační balíčky dávkového dávkování v kartonu, dokud nebude použit obsah.

Injekce

Coumadin U injekčních lahviček poskytují 5 mg warfarinu po rekonstituci s 2,7 ml sterilní vody pro injekci (maximální výtěžek je 2,5 ml roztoku 2 mg/ml). Čistý obsah lahvičky je 5,4 mg lyofilizovaného prášku.

5 -mg lahvička (box 6) - NDC 0590-0324-35

Chránit před světlem. Udržujte lahvičku v krabici, dokud není použita. Uložte při kontrolované teplotě místnosti (59 °- 86 ° F 15 °- 30 ° C).

Po rekonstituci úložiště při kontrolované teplotě místnosti (59 °-86 ° F 15 ° -30 ° C) a používat do 4 hodin.

Nevychlaďte. Zlikvidujte jakékoli nevyužité řešení.

Speciální manipulace

Měly by být zváženy postupy pro správné zpracování a likvidaci potenciálně nebezpečných léků.

Byly zveřejněny pokyny k tomuto tématu [ Viz odkazy ].

Lékárna a klinický personál, kteří jsou těhotný, by se měli vyhnout vystavení rozdrceným nebo zlomeným tabletům [Viz Použití v konkrétních populacích ].

Reference

OSHA nebezpečné léky. OSHA. https://www.osha.gov/sltc/hazardousdugs/index.html.

Distribuováno: Bristol-Myers Squibb Company Princeton New Jersey 08543 USA. Revidováno: červen 2017

Vedlejší účinky for Coumadin

Následující závažné nežádoucí účinky na Coumadin jsou podrobněji diskutovány v jiných částech označování:

• Krvácení [viz Varování VAROVÁNÍS ANd OPATŘENÍ a PŘEDÁVKOVAT ]
• Nekróza tkáně [viz VAROVÁNÍS ANd OPATŘENÍ ]
• Kalciphylaxe [viz VAROVÁNÍS ANd OPATŘENÍ ]
• Akutní poškození ledvin [viz VAROVÁNÍS ANd OPATŘENÍ ]
• Systémové ateroemboli a cholesterol mikroemboli [viz VAROVÁNÍS ANd OPATŘENÍ ]
• Nekróza končetin a gangréna u pacientů s hit a hitts [viz VAROVÁNÍS ANd OPATŘENÍ ]
• Další klinická nastavení se zvýšenými riziky [viz VAROVÁNÍS ANd OPATŘENÍ ]

Mezi další nežádoucí účinky na Coumadin patří:

• Poruchy imunitního systému: hypersenzitivita/alergické reakce (včetně kopců a anafylaktických reakcí)
• Vaskulární poruchy: vaskulitida
• Hepatobiliární poruchy: hepatitida zvýšená jaterní enzymy. Cholestatická hepatitida byla spojena se souběžným podáváním coumadinu a tiklopidinu.
• Gastrointestinální poruchy: zvracení nevolnosti zvracení průjmu zvrácená zvrácená bolest nadýmání břicha nadýmá
• Poruchy kůže: vyrážka dermatitida (včetně bulózních erupcí) Pruritus alopecie
• Respirační poruchy: tracheální nebo tracheobronchiální kalcifikace
• Obecné poruchy: zimnice

Lékové interakce for Coumadin

Léky mohou interagovat s Coumadinem prostřednictvím farmakodynamických nebo farmakokinetických mechanismů. Farmakodynamické mechanismy pro léčivé interakce s Coumadinem jsou synergismus (zhoršená hemostáza snížená syntéza srážení faktorů) konkurenční antagonismus (vitamin K) a změna fyziologické kontrolní smyčky pro metabolismus vitamínu K (dědičná rezistence). Farmakokinetické mechanismy pro interakce léčiva s Coumadinem jsou hlavně inhibice indukce enzymu enzymu a snížená vazba proteinu v plazmě. Je důležité si uvědomit, že některé léky mohou interagovat více než jedním mechanismem. Častější monitorování INR by mělo být prováděno při spuštění nebo zastavení jiných léků včetně botanických nebo při změně dávek jiných léků včetně léků určených pro krátkodobé použití (např. Antibiotika antimykotikoviny kortikosteroidy) [viz viz Varování ].

Konzultujte s označením všech současně používaných léků k získání dalších informací o interakcích s Coumadinem nebo nežádoucích účincích týkajících se krvácení.

Interakce CYP450

Izozymy CYP450 zapojené do metabolismu warfarinu zahrnují CYP2C9 2C19 2C8 2C18 1A2 a 3A4. Silnější warfarin S -Enantiomer je metabolizován CYP2C9, zatímco R -Enantiomer je metabolizován CYP1A2 a 3A4.

• Inhibitory CYP2C9 1A2 a/nebo 3A4 mají potenciál zvýšit účinek (zvýšení INR) warfarinu zvýšením expozice warfarinu.
• Induktory CYP2C9 1A2 a/nebo 3A4 mají potenciál snížit účinek (snížení INR) warfarinu snížením expozice warfarinu.

Příklady inhibitorů a induktorů CYP2C9 1A2 a 3A4 jsou níže v tabulce 2; Tento seznam by však neměl být považován za all-inclusive. Konzultujte s označením všech současně používaných léků k získání dalších informací o interakčním potenciálu CYP450. Při zahájení zastavení nebo měnící se dávky souběžných léků by se měl brát v úvahu inhibiční a indukční potenciál CYP450. Pečlivě monitorujte INR, pokud je souběžný lék inhibitorem nebo induktorem CYP2C9 1A2 a/nebo 3A4.

Tabulka 2: Příklady interakcí CYP450 s Warfarinem

Léky, které zvyšují riziko krvácení

Příklady léků, o nichž je známo, že zvyšují riziko krvácení, jsou uvedeny v tabulce 3. Protože riziko krvácení se zvyšuje, když se tyto léky používají souběžně s warfarinem pečlivě monitorují pacienty, kteří takový lék dostávají s warfarinem.

Tabulka 3: Léky, které mohou zvýšit riziko krvácení

Antibiotika a antimykotiky

U pacientů užívajících warfarin a antibiotika nebo antimykotiky se objevily zprávy o změnách v INR, ale klinické farmakokinetické studie neprokázaly konzistentní účinky těchto látek na plazmatické koncentrace warfarinu.

Při zahájení nebo zastavení jakéhokoli antibiotiky nebo antimykotiku u pacientů užívajících warfarin pečlivě sledujte INR.

Botanické (bylinné) výrobky a potraviny

Při spuštění nebo zastavení botanických látek by mělo být prováděno častější monitorování INR.

Existuje jen málo adekvátních dobře kontrolovaných studií, které hodnotí potenciál pro metabolické a/nebo farmakologické interakce mezi botanikálními a kumadin. Vzhledem k nedostatku standardizace výroby s botanickými léčivými přípravky se může množství aktivních složek lišit. To by mohlo dále zmást schopnost posoudit potenciální interakce a účinky na antikoagulaci.

Některé botanické látky mohou způsobit krvácení události, pokud jsou přijata samostatně (např. Česnek a ginkgo biloba) a mohou mít antikoagulační antiaplatelet a/nebo fibrinolytické vlastnosti. Očekává se, že tyto účinky budou aditivující k antikoagulační účinky Coumadinu. Naopak některé botanické látky mohou snížit účinky Coumadinu (např. Ko-enzym Q ₁₀ Wort Ginseng sv. Jana). Některé botanické a potraviny mohou interagovat s Coumadinem prostřednictvím interakcí CYP450 (např. Wort Ginkgo Goldenseal St. John's Wort).

Množství vitamínu K v potravě může ovlivnit terapii coumadinem. Poraďte se, že pacientům, kteří berou Coumadin, aby jedli normální vyváženou stravu, která udržuje konzistentní množství vitamínu K. Pacienti užívající Coumadin by se měli vyhnout drastickým změnám stravovacích návyků, jako je konzumace velkého množství zelené listové zeleniny.

Varování pro Coumadin

Zahrnuto jako součást 'OPATŘENÍ' Sekce

Opatření pro Coumadin

Krvácení

Coumadin může způsobit velké nebo fatální krvácení. Krvácení je pravděpodobnější, že se vyskytne během prvního měsíce. Mezi rizikové faktory pro krvácení patří vysoká intenzita antikoagulace (INR> 4,0) Věk větší než nebo roven 65 HISTORIE vysoce variabilních INRS Historie gastrointestinálního krvácení Hypertenze cerebrovaskulární onemocnění Anémie Trauma Trauma Trauma Renal Relant Relant Relant Relant Renal Renal Imparment [Viz [Viz [Viz Klinická farmakologie ] Některé souběžné drogy [viz Lékové interakce ] a dlouhé trvání terapie warfarin.

Provádějte pravidelné sledování INR u všech léčených pacientů. Ti, kteří mají vysoké riziko krvácení, mohou mít prospěch z častějšího monitorování INR pečlivé nastavení dávky na požadovanou INR a nejkratší trvání terapie vhodné pro klinický stav. Údržba INR v terapeutickém rozsahu však nevylučuje riziko krvácení.

Změny léčiv a další faktory ovlivňují hladinu INR dosažených při léčbě Coumadin. Proveďte častější monitorování INR při spuštění nebo zastavení jiných léků včetně botanik nebo při změně dávek jiných léků [viz Lékové interakce ].

k čemu se používá metronidazol 500 mg

Poučte pacienty o preventivních opatřeních k minimalizaci rizika krvácení a hlášení znaků a příznaků krvácení [viz viz Informace o pacientu ].

Tkáňová nekróza

Nekróza a/nebo gangréna kůže a dalších tkání je neobvyklé, ale vážné riziko ( <0.1%). Necrosis may be associated with local thrombosis a usually appears within a few days of the start of Coumadin therapy. In severe cases of necrosis treatment through debridement or amputation of the affected tissue limb breast or penis has been reported.

K určení, zda je nekróza způsobena základní onemocnění, je nutné pečlivé klinické hodnocení. Přestože se pokusilo o různé léčby, nebyla léčba nekrózy považována za jednotně účinnou. Pokud dojde k nekróze, přestaňte coumadinovou terapii. Zvažte alternativní léky, pokud je nutná pokračující antikoagulační terapie.

Kalciphylaxe

U pacientů s a bez a bez konečného stádium ledviny a bez ní a bez ní a bez něj a bez koncových onemocnění ledvin a bez ní. Když je u těchto pacientů diagnostikována kalciphylaxe ukončena Coumadin a podle potřeby léčí kalciphylaxi. Zvažte alternativní antikoagulační terapii.

Akutní poškození ledvin

U pacientů se změněnou glomerulární integritou nebo s anamnézou onemocnění ledvin může dojít akutní poškození ledvin s coumadinem pravděpodobně ve vztahu k epizodám nadměrné antikoagulace a hematurie [viz viz Použití v konkrétních populacích ]. More frequent monitoring of antikoagulace is advised in patients with compromised renal function.

Systémové ateroemboli a cholesterol mikroemboli

Antikoagulační terapie Coumadinem může zvýšit uvolňování ateromatózní embolie plaku. Systémové ateroemboli a cholesterol mikroemboli mohou vykazovat řadu příznaků a symptomů v závislosti na místě embolizace. Nejčastěji zapojenými viscerálními orgány jsou ledviny následované slezinou a játry slinivky břišní. Některé případy pokročily k nekróze nebo smrti. Zřetelný syndrom vyplývající z mikroemboli až po nohy je známý jako syndrom fialových prstů. Pokud jsou takové jevy pozorovány, přestaňujte terapii coumadinu. Zvažte alternativní léky, pokud je nutná pokračující antikoagulační terapie.

Nekróza končetin a gangréna u pacientů s hitem a hitts

Nepoužívejte Coumadin jako počáteční terapii u pacientů s heparinem indukovanou trombocytopenií (HIT) a s trombocytopenií indukovanou heparinem se syndromem trombózy (HITTS). Případy nekrózy končetin ischemie a gangrény se vyskytly u pacientů s HIT a HITTS, když byla léčba heparinu přerušena a byla zahájena nebo pokračování terapie warfarinu. U některých pacientů následky zahrnovaly amputaci zúčastněné oblasti a/nebo smrt. Léčba coumadinem může být zvážena po normalizaci počtu destiček.

Používejte u těhotných žen s mechanickými srdečními ventily

Coumadin can cause fetal harm when administered to a pregnant woman. While Coumadin is contraindicated during pregnancy the potential benefits of using Coumadin may outweigh the risks for pregnant women with mechanical heart valves at high risk of thromboembolism. In those individual situations the decision to initiate or continue Coumadin should be reviewed with the patient taking into consideration the specific risks a benefits pertaining to the individual patient’s medical situation as well as the most current medical guidelines. Coumadin exposure during pregnancy causes a recognized pattern of major congenital malformations (warfarin embryopathy a fetotoxicity) fatal fetal hemorrhage a an increased risk of spontaneous abortion a fetal mortality. If this drug is used during pregnancy or if the patient becomes pregnant while taking this drug the patient should be apprised of the potential hazard to a fetus [see Použití v konkrétních populacích ].

Další klinická nastavení se zvýšenými riziky

V následujících klinických nastaveních lze zvýšit rizika terapie Coumadin:

• Mírné až těžké poškození jater
• Infekční onemocnění nebo poruchy střevní flóry (např. Sprue Antibiotic Therapy)
• Použití katétru
• Závažná až střední hypertenze
• Nedostatek antikoagulační odpovědi zprostředkované proteinem C: Coumadin snižuje syntézu přirozeně se vyskytujícího antikoagulačního proteinu C a proteinu S. dědičné nebo získané nedostatky proteinu C nebo jeho kofaktorových proteinů byly spojeny s tkáňovou nekrózou po warfarinovém podávání. Současná antikoagulační terapie heparinem po dobu 5 až 7 dnů během zahájení terapie Coumadinem může u těchto pacientů minimalizovat výskyt tkáňové nekrózy.
• Oční chirurgie: Při chirurgii katarakty bylo používání Coumadinu spojeno s významným zvýšením drobných komplikací bloku ostré jehly a lokální anestezií, ale nebylo spojeno s potenciálně zrakovým operativním hemoragickým komplikací. Vzhledem k tomu, že ukončení nebo redukce Coumadinu může vést k vážným tromboembolickým komplikacím, rozhodnutí přerušit Coumadin před relativně méně invazivní a komplexní oční chirurgií, jako je chirurgie čočky
• Polycythemia vera
• Vaskulitida
• Diabetes mellitus

Endogenní faktory ovlivňující INR

Za zvýšenou reakci INR mohou být odpovědné následující faktory: průjem jaterních poruch špatného výživného stavu nebo nedostatku vitamínu K.

Za sníženou odezvu INR mohou být odpovědné následující faktory: zvýšený příjem vitamínu K nebo dědičná rezistence na warfarin.

Informace o poradenství pro pacienta

Doporučujte pacientovi, aby si přečetl značení pacienta schváleného FDA ( Průvodce léky ).

Pokyny pro pacienty

Radit pacientům:

• Přísně dodržujte předepsaný rozvrh dávkování [viz Dávkování a podávání ].
• Pokud je předepsaná dávka Coumadinu vynechána, vezměte dávku co nejdříve ve stejný den, ale další den si nevyberete dvojitou dávku coumadinu, abyste nahradili zmeškané dávky [viz viz Dávkování a podávání ].
• Získejte časrombinové časové testy a pravidelné návštěvy svého lékaře nebo kliniky pro sledování terapie [viz viz Dávkování a podávání ].
• Uvědomte si, že pokud je terapie s Coumadinem přerušena, mohou antikoagulační účinky Coumadinu přetrvávat asi 2 až 5 dní [viz viz Klinická farmakologie ].
• Vyhněte se jakékoli činnosti nebo sportu, který může vést k traumatickému zranění [viz Použití v konkrétních populacích ]. And to tell their physician if they spadnout často as this may increase their risk for complications.
• Jezte normální vyváženou stravu, abyste udrželi konzistentní příjem vitamínu K. Vyhněte se drastickým změnám stravovacích návyků, jako je konzumace velkého množství listové zelené zeleniny [viz viz Lékové interakce ].
• Kontaktujte svého lékaře a nahláste jakékoli vážné onemocnění, jako je těžká infekce průjmu nebo horečka [viz VAROVÁNÍS ANd OPATŘENÍ a Nežádoucí účinky ].
• Nesete identifikaci s uvedením, že berou Coumadin.

Krvácení rizika

Radit pacientům

• Okamžitě informujte svého lékaře, pokud dojde k neobvyklému krvácení nebo symptomům. Mezi příznaky a příznaky krvácení patří: otoky bolesti nebo nepohodlí prodloužené krvácení z řezů Zvýšený menstruační tok nebo vaginální krvácení nosebleedy krvácení z kartáčování neobvyklé krvácení nebo modřiny červené nebo tmavě hnědé močové červené nebo dehtové černé stoličky nebo slabost Varování a VAROVÁNÍS ANd OPATŘENÍ ].

Současné léky a botanické látky (bylinné)

Radit pacientům:

• Neberete ani neukončete žádný jiný lék včetně salicylátů (např. Aspirin a topická analgetika) jiných volně prodejných drog a botanických (bylinných) produktů, s výjimkou rady vašeho lékaře [viz viz Lékové interakce ].

Těhotenství a ošetřovatelství

Radit pacientům:

• Kontaktujte svého lékaře
  • okamžitě, pokud si myslí, že jsou těhotná [viz Použití v konkrétních populacích ]
  • diskutovat o plánování těhotenství [viz Použití v konkrétních populacích ]
  • Pokud zvažují kojení [viz Použití v konkrétních populacích ].

Neklinická toxikologie

Zhodnocení mutageneze karcinogeneze plodnosti

Studie mutagenity nebo plodnosti karcinogenity nebyly provedeny s warfarinem.

Použití v konkrétních populacích

Těhotenství

Shrnutí rizika

Coumadin is contraindicated in women who are pregnant except in pregnant women with mechanical heart valves who are at high risk of thromboembolism a for whom the benefits of Coumadin may outweigh the risks [see VAROVÁNÍS ANd OPATŘENÍ ]. Coumadin can cause fetal harm. Exposure to warfarin during the first trimester of pregnancy caused a pattern of congenital malformations in about 5% of exposed offspring. Because these data were not collected in adequate a well-controlled studies this incidence of major birth defects is not an adequate basis for comparison to the estimated incidences in the control group or the U.S. general population a may not reflect the incidences observed in practice. Consider the benefits a risks of Coumadin a possible risks to the fetus when prescribing Coumadin to a pregnant woman.

Nepříznivé výsledky v těhotenství se vyskytují bez ohledu na zdraví matky nebo užívání léků. Odhadované riziko na pozadí hlavních vrozených vad a potratu pro uvedenou populaci není známo. V americké obecné populaci je odhadované riziko na pozadí velkých vrozených vad a potratu u klinicky uznávaných těhotenství 2% až 4% a 15% až 20%.

Klinické úvahy

Fetální/novorozenecké nežádoucí účinky

U lidí warfarin protíná placentu a koncentrace ve fetální plazmě přistupují k hodnotám matky. Expozice warfarinu během prvního trimestru těhotenství způsobila vzorec vrozených malformací u asi 5% exponovaných potomků. Embryopatie warfarinu je charakterizována nosní hypoplasií s nebo bez uvězněných epifýz (chondrodysplasia punctata) a retardací růstu (včetně nízké porodní hmotnosti). Byly také hlášeny centrální nervový systém a abnormality očí včetně dysplazie dorsální střední linie charakterizované agenezí corpus callosum dandy-walker malformace střední linie mozkové atrofie a ventrální střední dysplazie charakterizovanou optickou atrofií. Po vystavení warfarinu během druhého a třetího trimestru těhotenství byly hlášeny mentální retardační slepota mikrocephaly hydrocefalus a další nepříznivé výsledky těhotenství [viz viz [viz viz Kontraindikace ].

Laktace

Shrnutí rizika

Warfarin nebyl přítomen v lidském mléce od matek ošetřených warfarinem z omezené publikované studie. Vzhledem k potenciálu závažných nežádoucích účinků, včetně krvácení u kojeného dítěte, zvažte vývojové a zdravotní přínosy kojení spolu s mateřskou klinickou potřebou coumadinu a jakékoli potenciální nepříznivé účinky na kojící kojenec z coumadinu nebo z podkladového stavu mateřského stavu před přepisováním na laktující ženu.

Klinické úvahy

Monitorujte kojení kojence pro modřiny nebo krvácení.

Data

Lidská data

Na základě publikovaných údajů u 15 ošetřovatelských matek nebyl v lidském mléce detekován. Mezi 15 plnohodnotnými novorozenci 6 kojeneckých kojenců zdokumentovalo protrombinové časy v očekávaném rozmezí. Protrombinové časy nebyly získány pro ostatních 9 kojeneckých kojenců. Účinky u předčasně narozených kojenců nebyly vyhodnoceny.

Ženy a muži reprodukčního potenciálu

Těhotenství Testing

Coumadin can cause fetal harm [see Použití v konkrétních populacích ].

Ověřte stav těhotenství žen reprodukčního potenciálu před zahájením terapie Coumadin.

Antikoncepce

Ženy

Poraďte se ženám reprodukčního potenciálu k použití účinné antikoncepce během léčby a po dobu nejméně 1 měsíce po konečné dávce Coumadinu.

Dětské použití

Přiměřené a dobře kontrolované studie s Coumadinem nebyly provedeny v žádné dětské populaci a optimální bezpečnost a účinnost dávkování u pediatrických pacientů není známa. Pediatrické používání Coumadinu je založeno na údajích a doporučeních pro dospělé a dostupné omezené pediatrické údaje z observačních studií a registrů pacientů. Pediatričtí pacienti s podáváním coumadinu by se měli vyhnout jakékoli aktivitě nebo sportu, který může vést k traumatickému poškození.

Vyvíjející se hemostatický systém u kojenců a dětí má za následek měnící se fyziologii trombózy a reakci na antikoagulanty. Dávkování warfarinu v pediatrické populaci se liší podle věku pacienta, přičemž kojenci mají obecně nejvyšší a adolescenty, kteří mají nejnižší miligram na kilogramovou dávku k udržení cílových INR. Kvůli změně požadavků na warfarin v důsledku věku souběžné léky mohou být obtížné dosáhnout a udržovat u pediatrických pacientů a doporučuje se častější stanovení INR.

Míra krvácení se lišila podle populace pacientů a střediska klinické péče v dětských observačních studiích a registrách pacienta.

Kojenci a děti, které dostávají výživu doplněnou vitaminem K, včetně kojeneckých vzorců, mohou být odolné vůči terapii warfarinu, zatímco kojenci s lidským mlékem mohou být citliví na terapii warfarinu.

Geriatrické použití

Z celkového počtu pacientů, kteří dostávali warfarin sodík v kontrolovaných klinických studiích, u nichž byly údaje k dispozici pro analýzu 1885 pacientů (NULL,4%) 65 let a starších, zatímco 185 pacientů (NULL,4%) bylo 75 let a starší. Mezi těmito pacienty a mladšími pacienty nebyly pozorovány žádné celkové rozdíly v účinnosti nebo bezpečnosti, ale nelze vyloučit větší citlivost některých starších jedinců.

Zdá se, že pacienti 60 let a starší vykazují větší, než se očekávalo, že INR reakce na antikoagulační účinky warfarinu [viz Klinická farmakologie ]. Coumadin is contraindicated in žádný unsupervised patient with senility. Observe caution with administration of Coumadin to elderly patients in žádný situation or with žádný physical condition where added risk of hemorrhage is present. Consider lower initiation a maintenance doses of Coumadin in elderly patients [see Dávkování a podávání ].

Poškození ledvin

Renální clearance je považována za menší determinant antikoagulační odpovědi na warfarin. U pacientů s poškozením ledvin není nutná žádná úprava dávky. Poučte pacienty s poškozením ledvin, kteří vezme warfarin, aby častěji sledovali jejich INR [viz VAROVÁNÍS ANd OPATŘENÍ ].

Poškození jater

Poškození jater může zesílit reakci na warfarin prostřednictvím zhoršené syntézy srážení faktorů a sníženým metabolismem warfarinu. Při používání Coumadinu u těchto pacientů buďte opatrní.

Předávkovat Information for Coumadin

Příznaky a příznaky

Krvácení (např. Vzhled krve ve stolici nebo hematurie moči Nadměrné menstruační krvácení Melena Petechiae Nadměrné modřiny nebo přetrvávající vytékání z povrchových zranění nevysvětlitelný pád v hemoglobinu) je projevem nadměrné antikoagulace.

Zacházení

Léčba nadměrné antikoagulace je založena na úrovni INR přítomnosti nebo nepřítomnosti krvácení a klinických okolností. Obrácení antikoagulace coumadinu může být získáno přerušením léčby Coumadin a v případě potřeby podáváním perorálního nebo parenterálního vitamínu K K ₁ .

Použití vitamínu K ₁ Snižuje odpověď na následnou léčbu Coumadin a pacienti se mohou vrátit k trombotickému stavu před léčbou po rychlém obrácení prodloužené INR. Obnovení podávání Coumadinu zvrátí účinek vitamínu K a terapeutického INR lze opět získat pečlivým nastavením dávkování. Pokud je indikována rychlá rekagulace, může být heparin výhodnější pro počáteční terapii.

Pokud je požadavek na zvrácení účinků Coumadinu naléhavý. Riziko hepatitidy a jiných virových onemocnění je spojeno s používáním krevních produktů; PCC a aktivovaný faktor VII jsou také spojeny se zvýšeným rizikem trombózy. Tyto přípravy by proto měly být použity pouze ve výjimečných nebo život ohrožujících epizodách krvácení sekundární k předávkování Coumadin.

Kontraindikace for Coumadin

Coumadin is contraindicated in:

• Těhotenství

Coumadin is contraindicated in women who are pregnant except in pregnant women with mechanical heart valves who are at high risk of thromboembolism [see VAROVÁNÍS ANd OPATŘENÍ a Použití v konkrétních populacích ]. Coumadin can cause fetal harm when administered to a pregnant woman. Coumadin exposure during pregnancy causes a recognized pattern of major congenital malformations (warfarin embryopathy a fetotoxicity) fatal fetal hemorrhage a an increased risk of spontaneous abortion a fetal mortality. If Coumadin is used during pregnancy or if the patient becomes pregnant while taking this drug the patient should be apprised of the potential hazard to a fetus [see Použití v konkrétních populacích ].

Coumadin is contraindicated in patients with:

• Hemoragické tendence nebo krevní dyscrasias
• Nedávná nebo uvažovaná chirurgie centrálního nervového systému nebo oka nebo traumatické chirurgie, která má za následek velké otevřené povrchy [viz VAROVÁNÍS ANd OPATŘENÍ ]
• Tendence krvácení spojené s:
  • Aktivní ulcerace nebo zjevné krvácení gastrointestinálního genitourinárního nebo respiračního traktu
  • Krvácení centrálního nervového systému
  • Mozková aneuryzma pitva aorta
  • Perikarditida a perikardiální výpotky
  • Bakteriální endokarditida
• Ohrožená potrat Eklampsie a preeklampsie
• Pacienti s neomezeni s stavy spojenými s potenciální vysokou úrovní nedodržení
• Páteřní punkční a další diagnostické nebo terapeutické postupy s potenciálem pro nekontrolovatelné krvácení
• Hypersenzitivita na warfarin nebo na jakékoli jiné složky tohoto produktu (např. Anafylaxe) [Viz Nežádoucí účinky ]
• Hlavní regionální nebo bederní anestezie
• Maligní hypertenze

Klinická farmakologie for Coumadin

Mechanismus působení

Warfarin působí inhibicí syntézy srážených faktorů závislých na vitamínu K, které zahrnují faktory II VII IX a X a antikoagulační proteiny C a S. Vitamin K je nezbytným kofaktorem pro post ribozomální syntézu s otočením vitamínu K-závislé na srážení. Vitamin K podporuje biosyntézu zbytků kyseliny y-karboxylutamové v proteinech, které jsou nezbytné pro biologickou aktivitu. Předpokládá se, že warfarin narušuje syntézu srážení faktoru inhibicí podjednotky C1 vitaminu K epoxid reduktázy (VKORC1) enzymového komplexu, čímž se snižuje regeneraci vitamínu K ₁ epoxid [viz Farmakogenomika ].

Farmakodynamika

Antikoagulační účinek se obecně vyskytuje do 24 hodin po podání warfarinu. Vrcholový antikoagulační účinek však může být zpožděn o 72 až 96 hodin. Doba působení jedné dávky racemického warfarinu je 2 až 5 dní. Účinky Coumadinu se mohou stát výraznější, protože se překrývají účinky denních dávek údržby. To je v souladu s poločasem postižených vitamínů závislých srážejících faktorů a antikoagulačních proteinů: faktor II - 60 hodin VII - 4 až 6 hodin IX - 24 hodin x - 48 až 72 hodin a proteiny C a S jsou přibližně 8 hodin a 30 hodin.

Farmakokinetika

Coumadin is a racemic mixture of the R - a S -Enantiomers Warfarinu. The S -Enantiomer vykazuje 2 až 5krát více antikoagulační aktivity než R-enantiomer u lidí, ale obecně má rychlejší vůli.

Vstřebávání

Warfarin je v podstatě zcela absorbován po perorální podání s maximální koncentrací obecně dosaženou během prvních 4 hodin.

Rozdělení

Warfarin se distribuuje do relativně malého zjevného objemu distribuce asi 0,14 l/kg. Distribuční fáze trvající 6 až 12 hodin je rozlišitelná po rychlém intravenózním nebo ústním podávání vodného roztoku. Přibližně 99% léčiva je vázáno na plazmatické proteiny.

Metabolismus

Eliminace warfarinu je téměř zcela metabolismem. Warfarin je stereoselektivně metabolizován hepatickým cytochromem P-450 (CYP450) mikrozomální enzymy na neaktivní hydroxylované metabolity (převládající trasa) a reduktázami na snížené metabolity (warfarinové alkoholy) s minimální antikoagulační aktivitou. Mezi identifikované metabolity warfarinu patří dehydrowarfarin dva diastereoisomerové alkoholy a 4- 6- 7- 8- a 10-Hydroxywarfarrin. Izozymy CYP450 zapojené do metabolismu warfarinu zahrnují CYP2C9 2C19 2C8 2C18 1A2 a 3A4. CYP2C9 Polymorfní enzym bude pravděpodobně hlavní formou lidské jater CYP450, která moduluje nadarmo Antikoagulační aktivita warfarinu. Pacienti s jedním nebo více varianty alel CYP2C9 snížili clearance s-warfarinu [viz Farmakogenomika ].

Vylučování

Terminální poločas warfarinu po jedné dávce je přibližně 1 týden; Efektivní poločas se však pohybuje od 20 do 60 hodin s průměrem asi 40 hodin. Clearance r-warfarinu je obecně polovina clearing s-warfarinu, takže protože objemy distribuce jsou podobné, poločas rwarfarinu je delší než u s-warfarinu. Poločas R-Warfarinu se pohybuje od 37 do 89 hodin, zatímco život S-Warfarin se pohybuje od 21 do 43 hodin. Studie s radioaktivně značeným léčivem prokázaly, že až 92% perorálně podávané dávky se získává v moči. Velmi malý warfarin se vylučuje v moči. Vylučování moči je ve formě metabolitů.

Geriatričtí pacienti

Zdá se, že pacienti 60 let a starší vykazují větší než očekávaná odpověď INR na antikoagulační účinky warfarinu. Příčina zvýšené citlivosti na antikoagulační účinky warfarinu v této věkové skupině není známa, ale může být způsobena kombinací farmakokinetických a farmakodynamických faktorů. Omezené informace naznačují, že neexistuje žádný rozdíl v odbavení S-Warfarinu; Ve srovnání s mladými však může dojít k mírnému snížení vůle R-warfarinu u starších osob. Proto, jak se věk pacientů zvyšuje, je obvykle nutná nižší dávka warfarinu k vytvoření terapeutické úrovně antikoagulace [viz viz Dávkování a podávání ].

Asijští pacienti

Asijští pacienti mohou vyžadovat nižší iniciační a udržovací dávky warfarinu. Nekontrolovaná studie 151 čínských ambulantních pacientů stabilizovaných na warfarinu pro různé indikace vykázala průměrný denní warfarin požadavek 3,3 ± 1,4 mg k dosažení INR 2 až 2,5. Věk pacienta byl nejdůležitějším determinantem požadavku warfarinu u těchto pacientů s progresivně nižším požadavkem na warfarin s rostoucím věkem.

Farmakogenomika

CYP2C9 And VKORC1 Polymorphisms

S-enantiomer warfarinu je hlavně metabolizován na 7-hydroxywarfarin CYP2C9 A polymorfním enzymem. Varianty alely CYP2C9*2 a CYP2C9*3 mají za následek snížení in vitro CYP2C9 enzymatic 7-hydroxylation of S-warfarin. The frequencies of these alleles in Caucasians are approximately 11% a 7% for CYP2C9*2 a CYP2C9*3 respectively.

Jiné alely CYP2C9 spojené se sníženou enzymatickou aktivitou se vyskytují při nižších frekvencích včetně *5 *6 a *11 alel v populacích afrického původu a *5 *9 a *11 alel v Kavkazanech.

Warfarin snižuje regeneraci vitamínu K z epoxidu vitaminu K v cyklu vitamínu K inhibicí VKOR a multiproteinový enzymový komplex. Některé jednotlivé nukleotidové polymorfismy v genu VKORC1 (např. 0,1639g> a) byly spojeny s variabilními požadavky na dávku warfarinu.

VKORC1 a CYP2C9 gene variants generally explain the largest proportion of known variability in warfarin dose requirements.

CYP2C9 a VKORC1 genotype information when available can assist in selection of the initial dose of warfarin [see Dávkování a podávání ].

Klinické studie

Fibrilace síní

V pěti prospektivních randomizovaných kontrolovaných klinických studiích zahrnujících 3711 pacientů s ne-rheumatickým af warfarinem významně snížilo riziko systémového tromboembolismu včetně mrtvice (viz tabulka 4). Snížení rizika se pohybovalo od 60% do 86% ve všech s výjimkou jedné studie (CAFA: 45%), která byla zastavena brzy kvůli zveřejněným pozitivním výsledkům ze dvou těchto pokusů. Výskyt hlavního krvácení v těchto studiích se pohyboval od 0,6% do 2,7% (viz tabulka 4).

Tabulka 4: Klinické studie warfarinu u ne-rheumatických AF pacientů *

Zkoušky u pacientů s AF a mitrální stenózou naznačují přínos z antikoagulace s Coumadinem [viz viz Dávkování a podávání ].

Mechanické a bioprostetické srdeční ventily

V prospektivní randomizované studii pozitivně kontrolované s otevřenou značkou u 254 pacientů s mechanickými protetickými srdečními ventily bylo zjištěno, že interval bez tromboembolického bezprostředně je u pacientů léčených samotným warfarinem ve srovnání s pacienty s dipyridamolem/aspirinem (P P <0.005) a pentoxifylline/aspirin-treated patients (p <0.05). The results of this study are presented in Table 5.

Tabulka 5: Prospektivní randomizovaná otevřená označená pozitivní klinická studie warfarinu u pacientů s mechanickými protetickými srdečními ventily

V prospektivní otevřené klinické studii porovnávající střední (INR 2.65) versus vysoká intenzita (INR 9.0) warfarinových terapií u 258 pacientů s mechanickými protetickými srdečními chlopněmi se objevily s podobnou frekvencí ve dvou skupinách (NULL,0 a 3,7 událostí za 100 let). Hlavní krvácení bylo běžnější ve skupině s vysokou intenzitou. Výsledky této studie jsou uvedeny v tabulce 6.

Tabulka 6: Prospektivní klinická studie o otevřeném označení u pacientů s mechanickými protetickými srdečními ventily

V randomizované studii u 210 pacientů porovnávajících dvě intenzity warfarinové terapie (INR 2.0-2,25 vs. INR 2,5-4,0) po dobu tříměsíčního období po náhradě tkáňové srdeční chlopně se vyskytla s podobnou frekvencí ve dvou skupinách (hlavní embolické události 2,0% vs. 1,9% respektive a drobné embolické události 10,8%). Hlavní krvácení se vyskytlo u 4,6% pacientů ve skupině INR s vyšší intenzitou ve srovnání s nulou ve skupině s nižší intenzitou INR.

Infarkt myokardu

Waris (studie Warfarin Re-Infarction) byla dvojitě zaslepená randomizovaná studie 1214 pacientů 2 až 4 týdny po infarktu léčeném warfarinem na cíl INR 2,8 až 4,8. Primárním koncovým bodem byl složení celkové úmrtnosti a opakujícího se infarktu. Byl hodnocen sekundární koncový bod cerebrovaskulárních příhod. Průměrné sledování pacientů bylo 37 měsíců. Výsledky pro každý koncový bod samostatně včetně analýzy vaskulární smrti jsou uvedeny v tabulce 7.

Tabulka 7: Waris. Analýzy koncového bodu jsou samostatných událostí

Waris II (studie o re-infarktu warfarin aspirinu) byla otevřená randomizovaná studie 3630 pacientů hospitalizovaných pro akutní infarkt myokardu léčeného warfarinem na cíl INR 2,8 až 4,2 aspirin 160 mg denně nebo warfarin na cíl INR 2,0 až 2,5 plus asspirin 75 mg na den. Primárním koncovým bodem byl složení nefatálního reinfarktu nebo tromboembolické mrtvice. Průměrné trvání pozorování bylo přibližně 4 roky. Výsledky pro Waris II jsou uvedeny v tabulce 8.

Tabulka 8: Waris II. Distribuce událostí podle skupiny léčebné skupiny

Ve dvou skupinách dostávajících warfarin bylo přibližně čtyřikrát tolik hlavních epizod krvácení než ve skupině, která dostávala pouze aspirin. Hlavní epizody krvácení nebyly častější u pacientů, kteří dostávali aspirin plus warfarin, než u pacientů, kteří dostávali samotný warfarin, ale výskyt drobných krvácejících epizod byl ve skupině kombinované terapie vyšší.

Informace o pacientovi pro Coumadin

Coumadin ^®
(Cou-ma-din)
(Warfarin sodík)

Orální léčba infekce vaginálních kvasinek

Jaké jsou nejdůležitější informace, které bych měl vědět o Coumadinu?

Coumadin can cause bleeding which can be serious a sometimes lead to death. This is because Coumadin is a blood thinner medicine that lowers the chance of Krevní sraženiny forming in your body.

• Můžete mít vyšší riziko krvácení, pokud vezmete Coumadin a:
  • je 65 let nebo starší
  • mít historii žaludku nebo střevního krvácení
  • mít vysoký krevní tlak (hypertenze)
  • mít historii mrtvice nebo mini-tateku (přechodný ischemický útok nebo Tia)
  • mít vážné srdeční choroby
  • mít nízký krevní obraz nebo rakovinu
  • měli trauma, jako je nehoda nebo operace
  • mít problémy s ledvinami
  • Vezměte další léky, které zvyšují riziko krvácení, včetně:
    • lék, který obsahuje heparin
    • jiné léky k prevenci nebo léčbě krevních sraženin
    • Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID)
  • Vezměte si sodík Warfarin po dlouhou dobu. Warfarin sodík je aktivní složkou v Coumadinu.

Pokud užíváte některý z těchto léků, řekněte svému poskytovateli zdravotní péče. Zeptejte se svého poskytovatele zdravotní péče, zda si nejste jisti, zda je váš lék na uvedený výše uvedený.

Mnoho dalších léků může interagovat s Coumadinem a ovlivnit dávku, kterou potřebujete nebo zvýšit vedlejší účinky Coumadinu. Neměňte ani nezastavujte žádný z vašich léků ani nezačněte žádné nové léky, než si promluvíte se svým poskytovatelem zdravotní péče.

Neužívejte jiné léky, které obsahují warfarin sodík při užívání kumadinu.

• Získejte pravidelný krevní test a zkontrolujte svou odpověď na Coumadin. Tento krevní test se nazývá test INR. Test INR kontroluje, jak rychle vaše krevní sraženiny. Váš poskytovatel zdravotní péče rozhodne, jaká čísla INR jsou pro vás nejlepší. Vaše dávka Coumadinu bude upravena tak, aby vaše INR udržovala pro vás v cílovém rozsahu.
• Okamžitě zavolejte svému poskytovateli zdravotní péče, pokud dostanete některé z následujících znaků nebo příznaků problémů s krvácením:
  • otok bolesti nebo nepohodlí
  • bolesti hlavy závratě nebo slabost
  • neobvyklé modřiny (modřiny, které se vyvíjejí bez známé příčiny nebo rostoucí velikosti)
  • nosebleeds
  • krvácející dásně
  • krvácení z řezů trvá dlouho, než se zastaví
  • menstruační krvácení nebo vaginální krvácení, které je těžší než obvykle
  • růžová nebo hnědá moč
  • Červená nebo černá stolička
  • kašel o krev
  • zvracení blood or material that looks like coffee grounds
• Některé potraviny a nápoje mohou interagovat s Coumadinem a ovlivnit vaši léčbu a dávku.
  • Jezte normální vyváženou stravu. Než provedete jakékoli změny stravy, promluvte si se svým poskytovatelem zdravotní péče. Nejezte velké množství listové zelené zeleniny. Listová zelená zelenina obsahuje vitamín K. Některé rostlinné oleje také obsahují velké množství vitamínu K. Příliš mnoho vitamínu K může snížit účinek coumadinu.
• Vždy řekněte všem svým poskytovatelům zdravotní péče, že berete Coumadin.
• Noste nebo noste informace, které berete Coumadin.

Vidíte, jaké jsou možné vedlejší účinky Coumadinu? Další informace o vedlejších účincích.

Co je Coumadin?

Coumadin is prescription medicine used to treat Krevní sraženiny a to lower the chance of Krevní sraženiny forming in your body. Blood clots can cause a stroke heart attack or other serious conditions if they form in the legs or lungs.

Kdo by neměl brát Coumadin?

Nebere to Coumadin, pokud:

• Vaše riziko problémů s krvácením je vyšší než možná přínos léčby. Váš poskytovatel zdravotní péče rozhodne, zda je pro vás Coumadin pravý.
• Jste těhotná, pokud nemáte mechanický srdeční chlopní. Coumadin may cause birth defects miscarriage or death of your unborn baby.
• Jste alergičtí na warfarin nebo na některou z dalších složek v Coumadinu. Viz konec tohoto letáku pro kompletní lis t ingrediencí v Coumadinu.

Před vezmou Coumadin

Řekněte svému poskytovateli zdravotní péče o všech vašich zdravotních stavech, včetně, pokud jste:

• mít problémy s krvácením
• spadnout často
• mít problémy s jatery
• mít problémy s ledvinami or are undergoing dialysis
• mít vysoký krevní tlak
• Mějte problém s srdcem městnavé srdeční selhání
• mít cukrovku
• Plánujte mít jakoukoli operaci nebo zubní postup
• mít jakékoli jiné zdravotní stavy
• jsou těhotné nebo plánují otěhotnět. Vidíte, kdo by neměl brát Coumadin?
  Váš poskytovatel zdravotní péče provede těhotenský test před zahájením léčby Coumadinem. Ženy, které mohou otěhotnět, by měly během léčby a po dobu poslední dávky Coumadinu používat účinnou antikoncepci.
• jsou kojení. Vy a váš poskytovatel zdravotní péče byste se měli rozhodnout, zda si vezmete Coumadin a kojení. Pokud si vezmete coumadin a kojíte, zkontrolujte své dítě na modřiny nebo krvácení.

Řekněte všem svým poskytovatelům zdravotní péče a zubařům, že berete Coumadin. Měli by mluvit s poskytovatelem zdravotní péče, který vám předepsal coumadin žádný chirurgický zákrok nebo zubní postup. Váš Coumadin bude možná nutný být na krátkou dobu zastaven, nebo budete možná potřebovat upravenou dávku.

Řekněte svému poskytovateli zdravotní péče o všech lécích, které užíváte včetně předpisu a over-the-theCounter Medicines Vitamins a bylinné doplňky. Některé z vašich dalších léků mohou ovlivnit způsob, jakým Coumadin funguje. Některé léky mohou zvýšit vaše riziko krvácení. Vidět Jaké jsou nejdůležitější informace, které bych měl vědět o Coumadinu?

Jak mám brát Coumadin?

• Vezměte Coumadin přesně tak, jak je předepsáno. Váš poskytovatel zdravotní péče čas od času upraví vaši dávku v závislosti na vaší reakci na Coumadin.
• Chcete -li sledovat váš stav, musíte mít pravidelnou krevní tess a navštívit se s poskytovatelem zdravotní péče.
• Pokud vám chybí dávka Coumadinu, zavolejte svému poskytovateli zdravotní péče. Vezměte dávku co nejdříve ve stejný den. Ne Další den si vezměte dvojitou dávku Coumadinu, abyste nahradili zmeškanou dávku.
• Pokud jste:
  • Vezměte příliš mnoho Coumadinu
  • jsou nemocní průjem infekcí nebo mají horečku
  • Pád nebo zranění, zejména pokud narazíte na hlavu. Váš poskytovatel zdravotní péče vás možná bude muset zkontrolovat.

Co bych se měl vyhnout při užívání Coumadinu?

• Ne do žádný activity or sport that may cause a serious injury.

Jaké jsou možné vedlejší účinky Coumadinu?

Coumadin may cause serious side effects including:

• Vidět Jaké jsou nejdůležitější informace, které bych měl vědět o Coumadinu?
• Smrt kožní tkáně (kůže Necros je nebo gangréna). K tomu může dojít brzy po zahájení Coumadinu. Stává se to proto, že krevní sraženiny tvoří a blokují průtok krve do oblasti vašeho těla. Pokud máte změnu barvy bolesti nebo teploty na jakoukoli oblast svého těla, zavolejte svému poskytovateli zdravotní péče. Možná budete potřebovat lékařskou péči, abyste zabránili smrti nebo ztrátě (amputaci) části postiženého těla.
• Problémy s ledvinami. U lidí, kteří berou Coumadin, může dojít k poškození ledvin. Okamžitě řekněte svému poskytovateli zdravotní péče, pokud rozvine krev ve vaší moči. Váš poskytovatel zdravotní péče může provádět testy častěji během léčby Coumadinem, aby zkontroloval krvácení, pokud již máte problémy s ledvinami.
• Syndrom fialových prstů. Okamžitě zavolejte svému poskytovateli zdravotní péče, pokud máte na nohou bolest a vypadají fialově v barvě nebo tmavě.

Nejedná se o všechny vedlejší účinky Coumadinu. Pro více informací se zeptejte svého poskytovatele zdravotní péče nebo lékárníka. Zavolejte svého lékaře, kde najdete lékařskou radu ohledně vedlejších účinků. FDA můžete nahlásit vedlejší účinky na 1..800-FDA-1088.

Jak mám ukládat coumadin?

• Ukládejte Coumadin při 59 ° F až 86 ° F (15 ° C až 30 ° C).
• Udržujte Coumadin v pevně uzavřené kontejneru
• Udržujte Coumadin mimo světlo a vlhkost.
• Postupujte podle pokynů pro poskytovatele zdravotní péče nebo lékárníka o správném způsobu, jak zahodit zastaralý nebo nevyužitý Coumadin.
• Ženy who are pregnant should not hale crushed or broken Coumadin tablets.

Udržujte Coumadin a všechny léky mimo dosah dětí.

Obecné informace o bezpečném a efektivním používání Coumadinu.

Léky jsou někdy předepisovány pro jiné účely než ty, které jsou uvedeny v průvodci s léky. Nepoužívejte Coumadin pro podmínku, pro kterou nebyl předepsán. Nedávejte Coumadin jiným lidem, i když mají stejné příznaky, jaké máte. Může jim to poškodit.

Poskytněte svého poskytovatele zdravotní péče nebo lékárníka můžete požádat o informace o Coumadinu, který je napsán pro zdravotnické pracovníky.

Jaké jsou ingredience v tabletách Coumadin?

Aktivní složka: Warfarin sodík

Neaktivní ingredience: Laktózová škrob a stearát hořčíku navíc:

1 mg: D

2 mg: Fd Fd

2,5 mg: D Fd

3 mg: Fd Fd Fd

4 mg: Fd

5 mg: Fd

6 mg: Fd a Fd

7,5 mg: D Fd

Tento průvodce medikací byl schválen americkou správou potravin a léčiv.